增強(qiáng)CT結(jié)合選擇性動(dòng)脈造影在胰島素瘤定位中的應(yīng)用

張 軍

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤科，遼寧沈陽 110101）

胰島素瘤又稱胰島β細(xì)胞腫瘤，是胰島β細(xì)胞形成的具有內(nèi)分泌功能的腺瘤或癌（少數(shù)為增生），由于分泌胰島素和（或）胰島素原過多，臨床上以患者反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖癥狀為特征，瘤體直徑僅10～20mm，因此胰島素瘤術(shù)前定位診斷是外科手術(shù)的基礎(chǔ)也是影像學(xué)的難點(diǎn)。本研究分析經(jīng)病理證實(shí)的3例增強(qiáng)CT結(jié)合選擇性動(dòng)脈造影影像學(xué)資料及病理資料，以探討其在胰島素瘤診斷定位中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究筆者所在醫(yī)院2009年3月～2010年10月收治的定性診斷明確的胰島素瘤患者3例。在定性與定位診斷后所有患者均經(jīng)手術(shù)探查，切除的腫瘤標(biāo)本均經(jīng)病理證實(shí)為胰島素瘤。3例患者均為女性；平均年齡43（32～55）歲；平均病程28（8～72）個(gè)月。所有患者均為Whipple三聯(lián)征陽性，即低血糖發(fā)作，發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmol/L，攝入葡萄糖緩解。且術(shù)前檢查血清胰島素與同步血糖值比率（I/G）＞0.3。術(shù)前行B超，增強(qiáng)CT及磁共振檢查均未發(fā)現(xiàn)確切胰腺占位病變。

1.2 方法

采用Seldinger法，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管至腹腔動(dòng)脈，采用高壓注射器，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑25mL，注射速度2.5mL/s，開始注射后8s，行胰腺動(dòng)態(tài)螺旋CT掃描，每隔0.5～1min掃描一次，延遲掃描至10min。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的大小和部位

3例胰島素瘤均為單發(fā)。腫瘤大小12～25mm，平均17mm。胰體1個(gè)，胰尾2個(gè)。

2.2 腫瘤CT表現(xiàn)

3例腫瘤動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，邊界清楚，密度明顯高于周圍正常胰腺，靜脈期和延遲期呈等密度或稍高密度影。

2.3 手術(shù)結(jié)果

3例胰島素瘤作了手術(shù)切除，術(shù)中證實(shí)腫瘤位置與CT所見相符，且術(shù)后病理證實(shí)為胰島素瘤。

3 討論

胰島素瘤85%～90%以上是單發(fā)良性腫瘤，少數(shù)為多發(fā)性腺瘤、胰島B細(xì)胞增生或惡性胰島素瘤[1]。典型的Whipple三聯(lián)征和血清胰島素與同步血糖值比率的測(cè)定，使胰島素瘤的定性診斷并不困難，但其術(shù)前定位診斷一直是外科醫(yī)師和影像學(xué)家所關(guān)心的問題，這是因?yàn)橐葝u素瘤常較?。?cm左右），與正常胰腺有相同質(zhì)地，術(shù)中外科醫(yī)生難以從肉眼和手感分辨腫瘤。因此，術(shù)前胰島素瘤的定性診斷一直是外科醫(yī)師努力的重點(diǎn)。自1982年Lane等[2]首先報(bào)道超聲用于探測(cè)胰島素瘤以來，相繼有不少成功的報(bào)道。隨著B超技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡超聲（EUS）更好的憑借其高分辨率、更加接近靶組織和器官的優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)胰腺進(jìn)行更為精確和細(xì)致的觀察。Ardengh等[3]報(bào)道EUS對(duì)12例胰島素瘤患者腫瘤的陽性定位診斷為10例（10/12），其中頭部和體部的腫瘤均正確檢出，尾部?jī)H為半數(shù)；正確檢出的腫瘤平均直徑為7.5mm。呂朝暉等[4]采用相同的方法也取得了滿意的效果。普通CT對(duì)探測(cè)小胰島素瘤（特別是直徑<2.0cm的腫瘤）有一定的困難，發(fā)現(xiàn)率僅45%～50%[5]，而增強(qiáng)螺旋CT可作動(dòng)脈期甚至多期掃描，有利于提高腫瘤的顯示率[6]，這是由于胰島素瘤增強(qiáng)程度并不一定高于正常胰腺，但胰島素瘤內(nèi)造影劑排泄速度明顯慢于正常胰腺，而致胰島素瘤顯示。

近年來，國內(nèi)外一些文獻(xiàn)相繼報(bào)道了MRI對(duì)胰島素瘤的診斷價(jià)值[7]，并且隨著MRI檢查序列的不斷擴(kuò)展，針對(duì)于胰島素瘤的最佳檢查序列也被提出，既預(yù)飽和脂肪抑制T1WI序列[8]。因?yàn)?，在預(yù)飽和脂肪抑制T1WI上，胰周脂肪組織的信號(hào)強(qiáng)度發(fā)生抑制而呈低信號(hào)表現(xiàn)，但正常胰腺組織中富有含水蛋白則呈高信號(hào)，胰島素瘤不含此種蛋白，故在周圍高信號(hào)胰腺組織的對(duì)比下，呈低信號(hào)結(jié)節(jié)，易于被查及，但上述方法仍不能得到滿意的檢出率。因此結(jié)合胰島素瘤為富血管性腫瘤的特點(diǎn)，超選擇性胰血管造影是診斷胰島素瘤較準(zhǔn)確和敏感的方法，胰島素瘤DSA主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期腫瘤區(qū)血管增多、扭曲和實(shí)質(zhì)期的腫瘤染色灶，其檢出率為82%[9]。但選擇性胰血管造影又無法作為準(zhǔn)確的定位診斷。因此，動(dòng)脈造影結(jié)合增強(qiáng)CT的檢測(cè)方法即被提及。

筆者所在醫(yī)院采用此方法不僅使術(shù)前未診斷的胰島素瘤進(jìn)行了定性診斷，而且定位上的優(yōu)勢(shì)也給手術(shù)指明了方向。有部分學(xué)者[10]指出對(duì)沒有明確定位的胰島素瘤，也可以采用術(shù)中定位超聲引導(dǎo)手術(shù)的方法切除腫瘤，也獲得滿意的效果。目前的研究顯示，由于鈣劑是胰島素分泌的刺激物，而在胰島素瘤或胰島細(xì)胞增生時(shí)，正常B細(xì)胞功能受到抑制，只有腫瘤或增生細(xì)胞能夠?qū)︹}劑做出反應(yīng)，因此用經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)（脾門處）、脾動(dòng)脈近側(cè)、腸系膜上動(dòng)脈、及肝固有動(dòng)脈注入鈣劑刺激，肝靜脈取血測(cè)定胰島素（ASVS）的方法進(jìn)行腫瘤定位，注射鈣劑后，若靜脈血胰島素水平超過注射前基礎(chǔ)值的2倍，則提示分泌胰島素的腫瘤位于該動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域內(nèi)，此方法更加科學(xué)合理，但其過于繁瑣并未普及。因此增強(qiáng)CT動(dòng)脈造影仍是目前檢測(cè)胰島素瘤的最常規(guī)且有效的方式。

[1] 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M]. 上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：59-65.

[2] Lane RJ，Coup LG. Operative ultrasonic features of insulinomas[J]. Am J Surg，1982，144：585-587.

[3] Ardengh JC，Rosenbaum P，Ganc AJ，et al. Role of EUS in the preoperative localization of insulinomas compared with spiral CT[J]. Gastrointest Endosc，2000，51：552-555.

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[5] 李立. 動(dòng)態(tài)螺旋CT動(dòng)脈造影在胰島素瘤定位診斷中的價(jià)值[J]. 中華腫瘤雜志，2000，22（1）：49-52.

[6] Mcnulty NJ，F(xiàn)rancis IR，Platt JF，et al. Multidetector row helical CT of the pancreas：effect of cont rast2enhanced multiphasic imaging on enhancement of the pancreas，peripancreatic vasculature，and pancreatic adenocarcinoma[J]. Radiology，2001，220（1）：97-102.

[7] 李傳福，張紅蕾，劉松濤，等. 胰島素瘤的MRI診斷[J]. 中華放射學(xué)雜志，2001，35（2）：99.

[8] 白旭. 胰島素瘤的MRI診斷[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2002，21（11）：7-9.

[9] 徐增斌. 胰島素瘤的數(shù)字減影血管造影診斷[J]. 中華消化雜志，2002，22（9）：569.

[10] 馬家蓮. 胰島素瘤的超聲診斷與其他診斷方法比較[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（10）：121-122.