雙側(cè)鎖定鋼板治療老年患者C型肱骨遠(yuǎn)端骨折

吳 聰 賈全忠

（四川綿陽四○四醫(yī)院，川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，四川綿陽 621000）

肱骨遠(yuǎn)端骨折AO/ASIF分類中C型骨折是臨床上極難治的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對于年青患者采用切開復(fù)位雙鋼板固定是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，而老年患者骨質(zhì)疏松和全身狀況不佳是此類骨折的難點[2-3]，直到20世紀(jì)初均以制動為主要手段，療效不佳[4-6]。目前對肱骨遠(yuǎn)端骨折是否采取手術(shù)治療仍存在頗多爭議[7]，有關(guān)老年患者手術(shù)治療的報道較少。筆者所在醫(yī)院2005年4月～2009年1月采用雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年患者C型肱骨遠(yuǎn)端骨折患者14例，并進(jìn)行了隨訪，現(xiàn)將治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年4月～2009年1月筆者所在醫(yī)院共治療14例肱骨遠(yuǎn)端骨折老年患者，男9例，女5例；年齡60～75歲，平均65歲；左側(cè)6例，右側(cè)8例；車禍傷6例，重物砸傷1例，高處墜落傷2例，摔傷5例；根據(jù)AO/ASIF分類：Cl型9例，C2型3例，C3型2例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)嘗試行手法復(fù)位，石膏托外固定，抬高患肢，脫水、消腫等處理，手術(shù)在傷后2h～7d內(nèi)實施。采用后正中入路，常規(guī)暴露游離尺神經(jīng)。均行尺骨鷹嘴V型截骨入路。先復(fù)位固定肱骨髁間骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)滑車外形和寬度。復(fù)位后克氏針臨時固定，然后再復(fù)位髁上骨折，克氏針臨時固定。于肱骨髁上的外側(cè)偏背側(cè)及肱骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)互成90°安放解剖型肱骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，常規(guī)行尺神經(jīng)前移，尺骨鷹嘴截骨以克氏針鋼絲張力帶固定。有骨缺損者取同側(cè)髂骨植骨。術(shù)后前臂懸吊2～3周，1周后逐漸行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

按照Cassebaum評分系統(tǒng)定量肘關(guān)節(jié)的功能活動范圍，優(yōu)：伸肘＜15°，屈肘＞130°，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：伸肘＜30°，屈肘＞120°，肘關(guān)節(jié)無或有出現(xiàn)癥狀；可：伸肘＜40°，屈肘＞90°，肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘＞40°，屈肘＜90°。

2 結(jié)果

所有患者隨訪13～32個月，平均28個月。骨折全部愈合，X線顯示平均愈合時間為14.8周。據(jù)Cassebaum[8]評分系統(tǒng)評定肘關(guān)節(jié)術(shù)后療效，本組優(yōu)7例，占50.0%；良4例，占28.6%；可2例，占14.3%；差1例，占7.1%。無內(nèi)固定失效，無骨不愈合。1例患者因骨化性肌炎功能恢復(fù)欠佳。

3 討論

3.1 老年患者C型肱骨遠(yuǎn)端骨折特點及手術(shù)必要性

目前，老年患者肱骨遠(yuǎn)端疏松性骨折的發(fā)生率越來越高，流行病學(xué)調(diào)查顯示＞60歲的女性，肱骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率和數(shù)量到2030年將增長3倍[9]。老年患者由于存在骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折以及全身狀況差等諸多因素，是否行手術(shù)治療尚有爭議。矯形外科創(chuàng)傷協(xié)會等級評定顯示，與非手術(shù)治療組相比，內(nèi)固定治療組的預(yù)后較好。內(nèi)固定治療組患者的平均伸展減少角度、平均屈曲角度及疼痛緩解程度均優(yōu)于非手術(shù)治療組。結(jié)果反映在該年齡組患者中對此類骨折進(jìn)行手術(shù)固定的實用性，并強調(diào)進(jìn)一步開展臨床研究的必要性。本組患者均為C型骨折，經(jīng)適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定手術(shù)，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良，并沒有因為年齡因素而增加相應(yīng)的局部及全身并發(fā)癥。

3.2 內(nèi)固定方法及內(nèi)固定物選擇

肱骨遠(yuǎn)端骨折目前內(nèi)固定方法較多，常用的有“Y”形鋼板和雙鋼板固定等?！癥”形鋼板其分叉角度固定，不能完全符合肱骨下端的解剖關(guān)系，且固定時僅能放置在肱骨后方，對復(fù)雜的髁間骨折不能形成有效的加壓，在保證鋼板固定于肱骨髁最為堅強的內(nèi)外側(cè)柱時，鋼板往往容易侵占鷹嘴窩，致肘關(guān)節(jié)術(shù)后屈伸障礙。此外，“Y”型鋼板固定位于一個平面，固定強度相對較差。近年來提倡雙鋼板內(nèi)固定。李曉蘇等[10]測定雙鋼板的生物力學(xué)，結(jié)果顯示雙鋼板平面相互垂直固定，在力學(xué)上最為合理，是最堅固和穩(wěn)定的固定方式。AO技術(shù)推薦的雙鋼板法是1枚重建鋼板置于外髁背側(cè)，另1枚重建鋼板置于內(nèi)髁內(nèi)側(cè)成90°放置，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)柱和滑車形成的等邊三角形結(jié)構(gòu)。本組患者均采用AO技術(shù)推薦的方法固定，固定確實可靠，允許術(shù)后早期關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，盡最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

3.3 鎖定鋼板的優(yōu)點

術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉是公認(rèn)的成人肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后療效的最重要相關(guān)因素。骨密度和螺釘?shù)陌殉至Τ示€性關(guān)系，老年患者疏松骨質(zhì)缺乏把持鋼板和螺釘?shù)挠行Яα?，加上手術(shù)本身的創(chuàng)傷和制動的緣故，普通鋼板并沒獲得良好的效果。鎖定鋼板技術(shù)致力于克服傳統(tǒng)鋼板固定方法的局限性，并主要用于提高骨質(zhì)減少骨折的固定效果。Korner等[11]研究發(fā)現(xiàn)，使用雙側(cè)鎖定加壓鋼板成90°放置提供的初期屈伸、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及螺釘拔出強度均明顯高于通常使用的雙側(cè)重建鋼板，提高了內(nèi)固定的可靠性，允許術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。此外，鎖定加壓鋼板遠(yuǎn)端薄，塑形容易，有效的保護(hù)局部菲薄的軟組織。尾端為錐形圓頭，插入軟組織下方，減少血運破壞。鋼板有限接觸設(shè)計，減少對骨膜血運的破壞，其加壓及長孔設(shè)計可以提供斷端間的有效加壓。螺釘?shù)念^部和鋼板螺孔之間有互相匹配的螺紋，螺釘旋緊后LCP的組合鎖定釘和鋼板的角度鎖定設(shè)計使鋼板、螺釘和骨牢固連接成一體，形成一種內(nèi)支架固定機制，不用通過鋼板和骨的加壓摩擦力來維持穩(wěn)定性。不會對骨皮質(zhì)血液循環(huán)造成明顯的破壞，提供良好穩(wěn)定性的同時利于骨折的愈合。本組患者均在術(shù)后1周拆除外固定，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和骨不愈合，獲得良好療效。

綜上所述，使用雙側(cè)鎖定鋼板治療老年患者C型肱骨遠(yuǎn)端骨折在提供充分穩(wěn)定性的同時最大限度地減少對血運的破壞，愈合率高，手術(shù)并發(fā)癥少，療效滿意。

[1] 汪正宇，徐祝軍，胡旭峰，等. 金屬置入物治療老年肱骨遠(yuǎn)端骨折20例：與7例保守治療的比較[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（22）：4150-4154.

[2] Pecina M，Smoljanovic T，Cicvara-Pecina T，et al. Osteoporotic fractures in the elderly[J]. Arh Hig Rada Toksikol，2007，58（1）：41-47.

[3] Sakuma M，Endo N，Oinuma T，et al. Incidence and outcome of osteoporotic fractures in 2004 in sado city， niigata prefectures Japan[J]. J Bone Miner Metab，2008，26（4）：373-378.

[4] Palvanen M，Kannus P，Niemi S，et al. Secular trends in distal humeral fractures of elderly women nationwide statistics in Finland between 1970 and 2007[J]. Bone，2010，46（5）：1355-1358.

[5] Charissoux JL，Mabit C，F(xiàn)ourastier J，et al. Comminuted intra-articular fractures of the distal humerus in elderly patients[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2008，94（4）：36-62.

[6] Goldhahn J，Suhm N，Goldhahn S， et al. Influence of osteoporosis on fracture fixation-a systematic oiterature review[J].Osteoporos Int，2008，19（6）：761-772.

[7] Cassebaum WH. Open reduction of T and Y fractures of the lower end of the humerus[J]. J Trauma，l969，9：9l5-925.

[8] Jupiter JB，Barnes KA，Goodman LJ，et al. Multiplane fracture of the distal humerus[J]. J Orthop Trauma，1993，7（3）：2l6-220.

[9] Robinson CM，Hill RM，Jacobs N，et al. Adult distal humeral metaphyseal fractures：epidemiology and results of treatment[J]. J Orthop Trauma，2003，17（1）：38-47.

[10] 李曉蘇，侯筱魁，薛文東，等. 肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)比較[J].醫(yī)用生物力學(xué)，1999，14（4）：217-221.

[11] Korner J，Diederichs G，Arzdorf M，et a1. A biome-chanical evaluation of methods of distal humerus fracture fixation using locking compression plates versus conventional reconstruction plates[J]. J Orthop Trauma，2004，18（5）：286-293.