原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制及手術(shù)治療進(jìn)展

劉 洪 李平華

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，重慶400016）

原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）是我國(guó)最主要和最常見(jiàn)的不可逆性致盲眼病，其發(fā)病機(jī)制主要與晶狀體所致的瞳孔阻滯相關(guān)，該病患者常同時(shí)合并白內(nèi)障。治療PACG的傳統(tǒng)手術(shù)方法未解除PACG發(fā)病因素中晶狀體所致的瞳孔阻滯因素。近年來(lái)隨著臨床研究的不斷進(jìn)步，逐漸認(rèn)識(shí)到摘除晶狀體是治療PACG合并白內(nèi)障的有效方法，但單純的晶狀體摘除手術(shù)也有其局限性。目前更多的學(xué)者傾向于一次性行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，具有一次手術(shù)解決PACG及白內(nèi)障兩種疾病、術(shù)后眼壓控制較好、視力恢復(fù)較理想、解除了晶狀體所致的瞳孔阻滯因素、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床上推廣。

1 原發(fā)性閉角型青光眼的危害

青光眼是全球范圍內(nèi)最主要和最常見(jiàn)的不可逆性致盲眼病，在我國(guó)PACG占大多數(shù)，胡錚和趙家良教授調(diào)查認(rèn)為我國(guó)40歲以上人群的PACG患病率為1.37%，是國(guó)外白人的10～15倍，PACG所致盲和低視力為開角型青光眼的10倍[1]，是我國(guó)不可逆性致盲眼病的最常見(jiàn)原因。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性和慢性兩種類型。其患者絕大多數(shù)為老年人，據(jù)統(tǒng)計(jì)50歲以上的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患病率超過(guò)50%，所以PACG往往合并有白內(nèi)障且這兩種眼病常相互作用加速發(fā)展[2]，極大地?fù)p害了患者的視功能及生活質(zhì)量。

2 PACG的發(fā)病因素及機(jī)制

造成房角關(guān)閉的機(jī)制從解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看來(lái)源于虹膜、睫狀體（虹膜高褶）、晶狀體以及晶狀體后（惡性青光眼）四個(gè)連續(xù)的解剖層面[3]。王寧利等[1]研究后認(rèn)為我國(guó)PACG是由多種機(jī)制引起，并將PACG的房角關(guān)閉機(jī)制分為3型：?jiǎn)渭兺鬃铚?dǎo)致的房角關(guān)閉，約占38.1%；單純非瞳孔阻滯導(dǎo)致的房角關(guān)閉，約占7.8%；多種機(jī)制共同導(dǎo)致的房角關(guān)閉，占54.8%[1]；因此說(shuō)瞳孔阻滯是這類青光眼的主要機(jī)制[4]，而晶狀體則是引起瞳孔阻滯的主要原因[5]。

PACG的患者往往年齡偏大，本身就存在短眼軸、小角膜、淺前房、晶狀體較厚、位置較前、晶狀體厚度/眼軸系數(shù)較大等解剖特點(diǎn)，加之晶狀體厚度隨年齡增長(zhǎng)而增加，就成為PACG致病的主要因素；具體來(lái)說(shuō)隨著晶狀體的混濁、膨脹、增厚（白內(nèi)障的形成），晶狀體所占空間加大，與虹膜接觸面積增大，房水自后房經(jīng)瞳孔流往前房的阻力增加，造成瞳孔阻滯、晶體虹膜隔前移、房角變窄、周邊虹膜膨隆并向前貼向或堆積阻塞小梁網(wǎng)致房水外流阻力加大，甚至房水流出通道關(guān)閉，眼壓升高，導(dǎo)致PACG的發(fā)生[5-6]。唐廣賢、MATHALONE等[7-8]研究認(rèn)為，前房變淺、瞳孔阻滯致PACG發(fā)生由晶狀體厚度增加造成的因素占35%，由于晶狀體前移造成的因素占65%。因此筆者認(rèn)為通過(guò)認(rèn)識(shí)PACG的發(fā)病機(jī)制，為行白內(nèi)障手術(shù)來(lái)治療PACG合并白內(nèi)障提供了理論依據(jù)。

3 PACG的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法及局限性

PACG一旦確診，需考慮手術(shù)治療。在手術(shù)之前需采取保守降眼壓措施以降低術(shù)前眼壓，達(dá)到減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的目的。傳統(tǒng)抗青光眼手術(shù)：術(shù)前房角粘連關(guān)閉的范圍≤180°者采取眼內(nèi)引流的術(shù)式，即周邊虹膜切除術(shù)；術(shù)前房角粘連關(guān)閉的范圍＞180°者，采取眼外引流的術(shù)式，即濾過(guò)性手術(shù)，最經(jīng)典的為小梁切除術(shù)，最近十多年也有學(xué)者在逐漸開展青光眼閥球外引流術(shù)。

單純虹膜周邊切除術(shù)是眼內(nèi)引流手術(shù)，其手術(shù)原理為切除周邊虹膜后使房水能自后房通過(guò)切除的周邊虹膜孔流入前房，從而加深前房，虹膜及晶狀體后移，減輕瞳孔阻滯及加深周邊前房、房角，從而起到降低眼壓的目的；但該手術(shù)方式局限性明顯，僅適用于術(shù)前房角粘連關(guān)閉的范圍≤180°者，且對(duì)有睫狀體肥大、前位和（或）虹膜根部肥厚、附著點(diǎn)靠前因素參與的PACG，小梁網(wǎng)功能喪失或減退的PACG患者采用該手術(shù)并不能解決它們房角繼續(xù)關(guān)閉和眼壓繼續(xù)升高的問(wèn)題[9]，不能有效降低眼壓。

小梁切除術(shù)是經(jīng)典的外引流抗青光眼手術(shù)方式，其手術(shù)原理為建立新的房水流出通路，增加房水外引流降低眼壓，適用于術(shù)前房角粘連關(guān)閉的范圍≥180°者以及小梁網(wǎng)功能喪失或減退的患者，其降眼壓效果較好，但該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多，發(fā)生幾率高，如濾過(guò)過(guò)暢、低眼壓、淺前房、感染、并發(fā)性白內(nèi)障、脈絡(luò)膜脫離及濾過(guò)泡瘢痕化導(dǎo)致的眼壓失控等，所有這些常需要多種或多次手術(shù)干預(yù)；患者手術(shù)及術(shù)后治療時(shí)間長(zhǎng)、局部創(chuàng)傷大，費(fèi)用高；晶狀體膨脹繼續(xù)增厚、位置前移與虹膜接觸面積繼續(xù)加大，形成瞳孔阻滯，房水流出受阻，有導(dǎo)致眼壓再次升高、手術(shù)失敗以及術(shù)后惡性青光眼的可能。

目前抗青光眼手術(shù)方式還有“青光眼閥球外引流術(shù)”，即在患者鞏膜壁上植入“青光眼引流閥”，通過(guò)“引流閥”的引流作用使房水外引流到結(jié)膜下，臨床報(bào)道該手術(shù)對(duì)PACG治療成功率在25%～100%之間[10]，但中期效果顯示其成功率隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降[10-11]。該手術(shù)也存在費(fèi)用高、術(shù)后炎癥反應(yīng)重、排斥反應(yīng)多、鞏膜易瘢痕化、感染眼內(nèi)炎等并發(fā)癥及可能需多次手術(shù)等局限。

上述3種抗青光眼手術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障還共同存在白內(nèi)障會(huì)繼續(xù)加快成熟、需二次手術(shù)方可復(fù)明、不能解決因“白內(nèi)障”這部分因素所致的低視力、由于術(shù)后保留了晶狀體未從根本上解除瞳孔阻滯因素等局限。

4 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（Phaco）及青白聯(lián)合手術(shù)治療PACG的機(jī)理

由于晶狀體是引起瞳孔阻滯發(fā)生PACG的主要因素，摘除晶狀體就成為了治療PACG的重要措施。張秀蘭、周利曉等[9，12]認(rèn)為單獨(dú)進(jìn)行Phaco就可以降低眼壓，其治療PACG的原理可能與下列因素有關(guān)：（1）晶狀體摘除后以一個(gè)不足lmm厚的人工晶體替代了5.5mm左右厚度的人眼晶狀體，眼前段容積明顯減小，前房深度相應(yīng)增加，瞳孔緣與晶狀體接觸平面后移，解除了瞳孔阻滯的狀態(tài)；（2）術(shù)后睫狀突位置的改變，與晶狀體周邊不再相貼，使房水循環(huán)通路更加通暢，不易發(fā)生“睫狀環(huán)阻滯”；（3）術(shù)中機(jī)械分離（粘彈劑鈍性分離、人為壓迫虹膜根部、注吸時(shí)水柱對(duì)房角的沖洗力）粘連的房角，水柱沖洗粘于房角的色素顆粒及炎性物質(zhì)，有利于改善小梁網(wǎng)的濾過(guò)功能；（4）超聲震蕩及灌注液對(duì)前房的沖擊作用；Meyer等[13]認(rèn)為，超聲震蕩及灌注液的沖洗效應(yīng)使原來(lái)開放的和術(shù)后重新開放的前房的小梁網(wǎng)糖多氨多糖溶解、小梁網(wǎng)孔增大，誘導(dǎo)小梁網(wǎng)細(xì)胞分裂和增強(qiáng)小梁細(xì)胞的吞噬功能，小梁網(wǎng)通透性增加，房水排除功能增強(qiáng)；（5）白內(nèi)障摘除術(shù)后房水中將產(chǎn)生些白細(xì)胞介素-1、前列腺素等介質(zhì)，可促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，增加房水流出量，從而降低眼壓。

Phaco聯(lián)合小梁切除術(shù)與聯(lián)合房角分離術(shù)均屬于一次性青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，其治療PACG合并白內(nèi)障的共同原理是：白內(nèi)障摘除解除了青光眼發(fā)病機(jī)制中的晶狀體所致瞳孔阻滯因素（單純Phaco治療PACG的作用）；其中聯(lián)合小梁切除術(shù)還建立了新的房水流出通路，增加房水外引流以降低眼壓；聯(lián)合房角分離術(shù)則是通過(guò)手術(shù)擴(kuò)開關(guān)閉或狹窄的房角，使之重新開放，讓其前房角小梁網(wǎng)重新具有一定的房水引流功能而降低眼壓。

5 PACG合并白內(nèi)障的手術(shù)方式的進(jìn)展及選擇

對(duì)PACG合并白內(nèi)障治療，手術(shù)方式的選擇意見(jiàn)不一，有學(xué)者主張做單純白內(nèi)障手術(shù)[2，14]，有學(xué)者[15]認(rèn)為應(yīng)先行抗青光眼手術(shù)，再擇期行白內(nèi)障手術(shù)或先行白內(nèi)障手術(shù)，再擇期行抗青光眼手術(shù)。

張秀蘭、周利曉等[9，12]認(rèn)為單獨(dú)行Phaco就可以降低眼壓，具有手術(shù)方式簡(jiǎn)單，治療時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，解除了晶狀體因素、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但由于未聯(lián)合抗青光眼手術(shù)，僅限于前房角累積關(guān)閉＜180°的患眼，對(duì)患者的選擇面大大下降，且存在術(shù)后眼壓仍控制不佳，需再次行抗青光眼手術(shù)等局限性。

早期的青光眼白內(nèi)障手術(shù)通常分次手術(shù)，即抗青光眼后眼壓平穩(wěn)，濾泡形成幾個(gè)月后再行白內(nèi)障手術(shù)[15]，其優(yōu)點(diǎn)是先做濾過(guò)性手術(shù)成功率高，缺點(diǎn)是患者需經(jīng)歷二次手術(shù)，視力恢復(fù)需要一段時(shí)間，且有白內(nèi)障術(shù)后濾泡失敗危險(xiǎn)，若行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（8～10mm鞏膜切口）還可能沒(méi)有多余的鞏膜組織供手術(shù)者操作。

先行白內(nèi)障手術(shù)再行抗青光眼手術(shù)也存在治療時(shí)間長(zhǎng)、需二次手術(shù)、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等局限。對(duì)PACG合并白內(nèi)障的患者來(lái)說(shuō)，既需手術(shù)治療控制好眼壓解決青光眼所致的癥狀及視功能損害，也需摘除混濁的晶狀體解除白內(nèi)障所致的相關(guān)癥狀。隨著的研究和技術(shù)的進(jìn)步，青白聯(lián)合手術(shù)有了革命性的發(fā)展，目前更多的學(xué)者傾向于一次性行青白聯(lián)合手術(shù)（三聯(lián)手術(shù)）[16]，其理論基礎(chǔ)是三聯(lián)手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）隨著晶狀體改變對(duì)青光眼發(fā)生發(fā)展的深入認(rèn)識(shí)以及白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的逐步完善，即使是輕度白內(nèi)障，只要對(duì)青光眼發(fā)生發(fā)展有影響，就可以實(shí)施白內(nèi)障青光眼手術(shù)，恢復(fù)視力及眼壓，一次手術(shù)解決兩個(gè)問(wèn)題。避免二次手術(shù)損傷，也避免了分次手術(shù)的難度，減少了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性及并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；具有良好的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)；（2）一次性解除青光眼的多種發(fā)病因素，如解除瞳孔、房角阻滯及消除晶狀體-睫狀環(huán)阻滯；（3）明顯減少單一抗青光眼術(shù)后前房變淺或無(wú)前房的概率，降低惡性青光眼的發(fā)生率，并防止術(shù)后白內(nèi)障加重所致視力下降[17]；（4）術(shù)后明顯加深前房深度、加寬前房角，使虹膜遠(yuǎn)離小梁組織，同時(shí)減少房水排除阻力，術(shù)后眼壓較易控制正常；（5）術(shù)后患者反應(yīng)輕、痛苦小、視力恢復(fù)較快而且視力提高較明顯；（6）患者治療時(shí)間短，不用分多次治療，相對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。大量的臨床觀察表明絕大多數(shù)患者接受一次性青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)后眼壓都能獲得平穩(wěn)的控制[18]；許育新等[19]對(duì)57例64眼青光眼合并白內(nèi)障施行三聯(lián)手術(shù)，術(shù)后矯正視力達(dá)0.3及以上者48眼（75.0%），眼壓控制在正常范圍內(nèi)58眼（90.6%）。對(duì)青白聯(lián)合手術(shù)方式的選擇，目前主要有Phaco聯(lián)合小梁切除術(shù)和聯(lián)合房角分離術(shù)兩種手術(shù)方式。

6 Pahco聯(lián)合小梁切除術(shù)與聯(lián)合房角分離術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障的比較

對(duì)比兩種手術(shù)方式，Phaco聯(lián)合房角分離術(shù)無(wú)Phaco聯(lián)合小梁切除所致的手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，術(shù)后治療時(shí)間短，患者創(chuàng)傷小，可以保留角膜緣及結(jié)膜、鞏膜的手術(shù)區(qū)域，避免多次手術(shù)后眼球壁瘢痕的形成，為再次抗青光眼手術(shù)提供良好的條件，但聯(lián)合房角分離術(shù)也存在由于房角小梁網(wǎng)功能下降或喪失所導(dǎo)致的眼壓控制不佳而需行再次或多次手術(shù)的情況。

很多研究結(jié)果顯示Phaco聯(lián)合小梁切除術(shù)在降低眼壓方面效果優(yōu)于聯(lián)合房角分離術(shù)?？赡芤?yàn)槁?lián)合小梁切除術(shù)建立了新的眼球外引流通道，同時(shí)結(jié)合Phaco本身的作用機(jī)制使多方面的效應(yīng)產(chǎn)生疊加，從而能使房水更多地流出眼外，對(duì)房角已完全粘連或小梁網(wǎng)已喪失功能的患者也有額外的外引流房水降低眼壓的作用；聯(lián)合房角分離術(shù)除Phaco本身治療PACG的機(jī)制外，再通過(guò)手術(shù)擴(kuò)開關(guān)閉或狹窄的房角，使之重新開放，讓前房角小梁網(wǎng)重新具有一定的房水引流功能，但這種作用對(duì)房角短期內(nèi)關(guān)閉及進(jìn)展期閉角型青光眼的患者降眼壓效果較好，對(duì)房角關(guān)閉、粘連時(shí)間長(zhǎng)的慢性閉角型青光眼或小梁網(wǎng)頁(yè)功）能下降、喪失的患者效果不佳。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，可能因?yàn)镻haco聯(lián)合小梁切除術(shù)相對(duì)更復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需建立開放的外引流通道，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大等諸多因素；其術(shù)后并發(fā)癥稍稍多于Phaco聯(lián)合房角分離術(shù)。但總的來(lái)說(shuō)兩種手術(shù)方式均是治療PACG合并白內(nèi)障的安全有效的方法。

7 展望

隨著醫(yī)學(xué)對(duì)PACG認(rèn)識(shí)的深入及科技的進(jìn)步，一次性青白聯(lián)合手術(shù)在治療PACG合并白內(nèi)障方面取得了重大進(jìn)步；在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式的選擇方面專家們也取得了一些共識(shí)，但還有意見(jiàn)不統(tǒng)一或存在探討及商榷的地方，如術(shù)前、術(shù)后房角變化的情況，房水流出功能的恢復(fù)程度、眼壓波動(dòng)情況、視功能恢復(fù)情況等方面還需進(jìn)一步探討。這些都需要通過(guò)更多的研究來(lái)進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，歸納出手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式選擇及療效評(píng)價(jià)的規(guī)范化和量化標(biāo)準(zhǔn)，為臨床醫(yī)生治療PACG合并白內(nèi)障作出更為準(zhǔn)確的參考。

[1] 王寧利，魏文斌.北京同仁醫(yī)院眼科專題講座[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2005：79-83.

[2] Vass C， Menapace R.Surgical strategies in patients with cataract and glaucoma[J].Curropin Ophthalmo，2004，15：61-66.

[3] Ritch R，Liebmann J.Tello CA construct for understanding angle- closure glaucoma：the role of ultrasound biomicroscopy[J].Ophthalmology Clinics North America，1995，8：281-293.

[4] 李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1721-1725.

[5] Kapur SB.The lens and angle-closure glaucoma[J].J Cataract Refract Refract Surg，2001，27：176-177.

[6] Marchini G，Pagliarusco A，Toscano A，et al.Ultrasound biomicroscopic and comventional ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angleclosure glaucoma[J]. Ophthalmology， 1998，105： 2091-2098.

[7] 唐廣賢，宋秀君，呂建華，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2008，26（8）：775-780.

[8] Mathalone N，Hyams M，Neiman S，et a1.Longten 31 intraocular pressure control After clear corneal phacoemulsicati0n in glaucomapatients[J].J Cataract Refract surg，2005，31（3）：479-483.

[9] 周利曉，郭娟，劉保松，等.晶狀體超聲乳化治療合并閉角型青光眼[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，3O（7）：527-529.

[10] Lloyd M， Sedlak T， Heuer D， et al. Clinical experience with the singleplate molteno implant in complicated glaucomas： update of a pilot study [J]. Ophthalmology, 1992，99： 679.

[11] Mills R， Reynolds A， Emond M， et al. Long-term survival of molteno glaucoma drainage devices [J].Ophthalmology, 1996，103： 295.

[12] 張秀蘭，葛堅(jiān)，蔡小于，等.三種手術(shù)方式治療原發(fā)性閉角型青光眼初步療效比較研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24（7）：695-699.

[13] Meyer MA，Savitt ML，Kopitas E.The effect of phacoemulsification on aqueous outflow facility[J].Ophthalmology，1977，1048（8）：1221.

[14] 梁遠(yuǎn)波，王寧利，喬利亞，等.單純白內(nèi)障手術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的可能機(jī)制，療效和評(píng)價(jià)[J].中華眼科雜志，2004， 40： 723-725.

[15] Gunning FP， Greve EL.Lens extraction for uncontrolled angle-closure glaucoma：long-term follow-up[J].Cataract Refract Surg，1998，24： 1347-1356.

[16] Jacobi PC，Dietlein TS，Luke C，et al.Primary phacomulsification and intraocular lens implantation for acute angle-closure glaucoma[J]. Ophthalmology， 2002， 109：1579-1603.

[17] 顧靜芝.青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)和方法選擇比較[J].臨床眼科雜志，2005，13（12）：143-144.

[18] Stewart W，Crinkley C，Carlson A.Results of combined phacoemulsification and trabeculectomy in patients with elevated preoprative intraocular pressures[J].Glaucoma，1995，4：164-169.

[19] 許育新，朱美玲，廖榮豐，等.鞏膜瓣下手法小切口三聯(lián)手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29（11）：824-826.