重型顱腦損傷患者機械通氣的護理體會

趙海英

（山東省淄博市第八人民醫(yī)院創(chuàng)傷科，山東淄博255000）

嚴重顱腦損傷在急診外傷中較為常見，給家庭帶來巨大的精神、經(jīng)濟壓力與痛苦[1]。重型顱腦損傷患者死亡率高，經(jīng)口行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，確保呼吸通暢，是搶救重型顱腦損傷患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，呼吸機的合理使用和高質(zhì)量的護理直接關(guān)系到患者的預(yù)后和生命安全。

1 正確使用呼吸機

（1）首先掌握呼吸機管道和各種連線設(shè)備的的正確連接，確保正確及時的開機。（2）根據(jù)患者的具體呼吸狀況，選擇適當(dāng)?shù)暮粑鼨C模式。如IPPV模式，適用于沒有自主呼吸的患者。（3）應(yīng)了解呼吸機的機制，準確調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)如潮氣量、吸呼比、吸氣時間、工作頻率、氣道壓力、PEEP數(shù)值等重要參數(shù)。遵照醫(yī)囑按時抽取血氣分析并將結(jié)果及時通知醫(yī)生，隨時根據(jù)化驗情況調(diào)節(jié)各項參數(shù)。（4）呼吸機的撤離。若呼吸機SIMV或PSV時可降低呼吸頻率，使呼吸活動得到鍛煉以致增強，當(dāng)呼吸頻率降至6～10次/min，患者呼吸平衡、通氣及氧合指標均為正常時可停用呼吸機。若無SIMV裝置則從每小時脫離呼吸機5min開始，逐漸延長，在自發(fā)呼吸達1h以上沒有呼吸困難征象、通氣和氧合指標均為正常時可停用[2]。撤離時間一般選擇在上午，便于觀察。整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況。（5）掌握好拔管指征。若患者生命體征平穩(wěn)、自主呼吸有力、吞咽反射恢復(fù)、血氣分析結(jié)果基本正常，可考慮拔管。

2 嚴密觀察，預(yù)防并發(fā)癥

（1）上機后嚴密觀察患者的病情、生命體征及各項參數(shù)的變化，嚴防各種并發(fā)癥的發(fā)生。隨時觀察患者有無自主呼吸，是否與呼吸機同步，心率、血壓情況，有無通氣不足或通氣過度的表現(xiàn)，聽診雙側(cè)呼吸音及觀看雙側(cè)胸廓起伏是否對稱，意識障礙有無減輕，缺氧是否改善，發(fā)紺是否減輕。（2）及時處理意外情況 對呼吸機和監(jiān)護設(shè)備的一些簡單的報警情況和故障進行快速的識別和維護，對報警的結(jié)果及時做出判斷和處理。注意防止脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。

3 氣道濕化

氣管插管時，正常呼吸道的濕化、加溫和濾過功能喪失，使支氣管黏膜上皮細胞的纖毛運動減弱和喪失，濕化是防止痰痂形成，保持呼吸道通暢的重要措施。根據(jù)患者情況選用合適的濕化液或濕化方法，人工氣道短時間內(nèi)間歇霧化吸入，留置氣管插管期間，生理鹽水10mL加入地塞米松、α-糜蛋白酶、慶大霉素、氨溴索，3次/d。

4 吸痰

遵循適時吸痰的原則，患者出現(xiàn)氣道分泌物滁留的表現(xiàn)：痰鳴音、呼吸機氣道壓力升高、血氧飽和度降低、患者有咳嗽或呼吸改變等指征時，給予吸痰。吸痰管應(yīng)選擇多側(cè)孔可控式透明硅膠管，吸痰前后，給于吸純氧2min以提高FiO2。吸痰時壓力不要超過250mmHg，每次吸痰時間不超過15s。嚴格無菌操作，吸痰時動作要輕、快、旋轉(zhuǎn)上提。

5 氣囊管理

氣囊充氣后可使套管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機進行人工正壓通氣，防止上呼吸道分泌物或胃液返流氣道。應(yīng)用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時，氣囊注氣量一般為5～7mL。較長時間應(yīng)用時，一般每4～6小時，氣囊放氣3～5min，并在放氣前抽吸氣管和口腔內(nèi)分泌物，以防氣管壁黏膜因長時間受壓而發(fā)生局部缺血性損傷。

6 控制感染

（1）進行機械通氣的患者收住監(jiān)護病房，每日用紫外線照射2次，采取消毒隔離措施，謝絕探視。（2）加強手衛(wèi)生，特別是進行有創(chuàng)侵入性操作時，醫(yī)護人員的手是造成院內(nèi)感染最主要的傳播媒介途徑。及時洗手、物品專人專用、實行終末消毒制度等，可有效防止交叉感染及外源性院內(nèi)感染的發(fā)生。（3）呼吸機管道要消毒，長期應(yīng)用者，應(yīng)準備兩副管道，1～2d交替使用。所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌，用于口腔和氣管的吸痰管應(yīng)分開，一管一瓶生理鹽水，一用一更換。（4）加強支持治療，增強患者體質(zhì)，留置胃管給予鼻飼飲食，并通過靜脈途徑補充氨基酸、脂肪乳、微量元素等，以糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良，意識狀態(tài)恢復(fù)的患者應(yīng)盡早進食流食。

7 加強基礎(chǔ)護理

（1）翻身叩背。患者由于機體咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物增多等原因，容易發(fā)生阻塞性肺不張。應(yīng)每2小時翻身1次，在翻身的同時醫(yī)護人員應(yīng)用手掌叩拍患者的背部，自下而上，由外向內(nèi)，手掌要卷曲空杯狀，每次1～5min，有痰者拍背后給予吸痰。（2）口腔護理。經(jīng)口插管的患者無法閉口，影響分泌物和唾液的下咽，每日用生理鹽水棉球擦洗口腔2次，保持口腔清潔，并用液狀石蠟潤滑口唇，以防干裂。

[1] 張恒，沈?qū)?顱腦損傷患者家庭健康的研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志，2005，40（2）：136.

[2]周秀華.急救護理學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000：143-144.