股骨粗隆間骨折DSH術(shù)后深靜脈血栓的中西醫(yī)防治與調(diào)護(hù)

袁文娟 鄧 嵐 熊小菊

（南昌市洪都中醫(yī)院創(chuàng)傷二科，江西南昌 330008）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝集導(dǎo)致血管阻塞所致，是骨科患者手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。如何有效地防止下肢深靜脈血栓形成已引起骨科醫(yī)護(hù)人員高度重視與注意。筆者所在科室自2009～2010年共實(shí)施股骨粗隆間骨折DSH內(nèi)固定術(shù)患者91例，術(shù)后通過一系列防治及護(hù)理措施，有效地預(yù)防了DVT的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共91例，男38例，女53例，年齡27～95歲，平均61歲。均在連續(xù)硬膜外麻醉下行DSH內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時間2～3h，平均2.5h，住院時間10～22d，平均16d。

1.2 方法

1.2.1 中醫(yī)治療 ①中藥制劑靜脈注射：常用丹參、脈絡(luò)寧、血栓通、燈盞花素等注射液靜脈滴注，以活血化瘀、通絡(luò)止痛。②中藥內(nèi)服：按照不同的病因及病情，辨證施治，對癥治療。中醫(yī)認(rèn)為下肢深靜脈血栓形成，常為外傷后氣血凝滯、壅阻筋脈所致，治以行氣活血、化瘀通絡(luò)，可用桃紅四物湯加減，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，常加以木香、枳殼、烏藥、陳皮行氣通絡(luò)，以助活血化瘀之效，癥重體實(shí)者可加用三棱、莪術(shù)行氣破血等藥物治療，效果更佳。③中藥外治：可用膏藥貼劑、熱敷、薰療等多種方法治療，以活血軟堅(jiān)、通絡(luò)散瘀，防止靜脈血栓形成。

1.2.2 西醫(yī)治療 ①抗凝治療：目前臨床上常采用低分子肝素鈉皮下注射5～7d，但應(yīng)定期復(fù)查凝血功能。②溶栓治療：常采用尿激酶靜脈滴注7～10d。③祛聚治療：可使用低分子右旋糖酐500mL，靜脈滴注10～14d，它能防止血小板和紅細(xì)胞聚集，改善微循環(huán)，阻止血栓繼續(xù)增長。

2 結(jié)果

本組91例患者，只有1例男性患者術(shù)后第3天發(fā)生了左下肢深靜脈血栓并肺栓塞，經(jīng)過一系列的溶栓、抗凝、活血化瘀治療，10d后癥狀全部消失，其余90例患者均痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

因骨科下肢手術(shù)病程長、恢復(fù)慢，腫脹、疼痛、生活壓力等給患者帶來很大心理壓力與負(fù)擔(dān)，患者生活規(guī)律完全被打亂，因此術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時講解疾病的相關(guān)知識，消除患者的恐懼和焦慮情緒。

3.2 健康指導(dǎo)

術(shù)前針對患者的自身狀況實(shí)施個性化及全面健康指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，避免煙堿對血管的刺激。指導(dǎo)患者休息時抬高患肢，堅(jiān)持踝關(guān)節(jié)伸屈活動，教會患者收縮股四頭肌、腓腸肌、屈踝伸足背等動作。在飲食上應(yīng)選擇清淡、易消化、富含維生素及低脂肪食物，忌食油膩、肥甘、辛辣之品，保持大便通暢，多飲水避免血液濃縮。

3.3 術(shù)后體位

應(yīng)協(xié)助患者定時更換體位，每2小時翻身側(cè)臥1次，以減輕對下腔靜脈和髂靜脈的壓迫，臥床時間一般7～10d為宜?；贾浞直Ｅ３滞庹怪辛⑽?，并墊高20～25°，以減輕靜脈瘀血，從而減輕患肢腫脹，緩解疼痛。

3.4 術(shù)后病情觀察及護(hù)理

3.4.1 測量肢體周徑 每日定時定位測量肢體周徑，一般選膝關(guān)節(jié)上下各10cm處測量并記錄。嚴(yán)格觀察肢體有無股青腫、股白腫出現(xiàn)，一旦發(fā)生，及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。

3.4.2 PE發(fā)生 患者如果出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難及咳血等癥狀，立即平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動等活動。報告醫(yī)生，并給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合搶救。

3.5 疼痛護(hù)理

DVT形成早期主要表現(xiàn)為疼痛和肢體腫脹，急性期囑患者絕對臥床休息，患肢禁止熱敷、按摩，以免血栓脫落。抬高患肢高于心臟水平20～30cm，膝關(guān)節(jié)微屈，下墊寬大軟枕，促進(jìn)靜脈血液回流。疼痛較重時，可給予鎮(zhèn)痛藥。急性期過后可穿等級彈力襪，促進(jìn)淺靜脈回流。

3.6 靜脈治療護(hù)理

輸入高滲液體或刺激性藥物時，注意觀察穿刺部位是否有腫脹，一旦出現(xiàn)外滲外漏時，一定要更換部位輸液。每次輸液前后均應(yīng)檢查局部靜脈有無紅、腫、熱、痛及硬化，如有異常情況及時對局部進(jìn)行處理。對長期靜脈注射的患者要合理而有計(jì)劃的選擇穿刺部位，注意保護(hù)靜脈。

3.7 康復(fù)護(hù)理

術(shù)后早期鼓勵患者床上活動，如用力伸足屈跖收縮小腿肌肉，用力伸膝以收縮股四頭肌等。陳廖斌等[1]報道約50%的 DVT發(fā)生于術(shù)后第1天，30%發(fā)生在術(shù)后第2天?；颊咝g(shù)后回病房麻醉尚未消失時，責(zé)任護(hù)士即可實(shí)施被動肢體按摩及比目魚肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動，6h后可指導(dǎo)患者進(jìn)行伸足屈踝等動作。術(shù)后第2天可進(jìn)行腓腸肌、股四頭肌收縮練習(xí)，4～5次/d，并間歇配以被動擠壓，范圍由小到大，力度逐漸增加。術(shù)后第3天開始配合下肢功能鍛煉器（CPM機(jī)）進(jìn)行患肢被動功能鍛煉，從小幅度30°開始，日漸增加幅度但不超過90°，堅(jiān)持鍛煉12周，同時注意上肢活動及體位變換、深呼吸等，以促進(jìn)全身血液循環(huán)[2]。

4 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，過去只能保守治療的骨科病癥現(xiàn)在也可以手術(shù)治療，而DVT形成最常發(fā)生在手術(shù)后，尤以髖關(guān)節(jié)手術(shù)最多見。經(jīng)典的Virchow理論[3]認(rèn)為：血液高凝狀態(tài)、血流緩慢及血管壁的損傷是造成本病的公認(rèn)三大要素，而由血栓引發(fā)的肺栓塞（PE）病死率很高[4]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道[5]，下肢（特別是髖部）大手術(shù)患者小腿DVT的發(fā)生率為40%～80%，而致命性PE的發(fā)生率為1%～5%。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于中醫(yī)“股腫”、“脈痹”、“淤血”、“淤血流注”、“腫脹”等范疇，是由于血液凝結(jié)于脈，其病有關(guān)者，是血、脈、凝、腫運(yùn)行不暢；《血證論》則認(rèn)為“淤血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去淤血，消利腫脹，淤血消散，則痛腫自除”；而肺栓塞所致的咳血、胸痛、呼吸困難、暴脫等證，是人體由于心、肺、腎、肝、脈道阻塞而致的內(nèi)臟氣血逆亂，各臟腑氣血功能不能暢達(dá)，而致多臟器的損傷。

股骨粗隆間骨折常發(fā)生于老年患者，DSH術(shù)后預(yù)防DVT發(fā)生就顯得尤為重要。中西醫(yī)兩種治療方法的有機(jī)結(jié)合則能取長補(bǔ)短，對治療下肢深靜脈血栓形成能發(fā)揮有效的作用。妥善的護(hù)理措施，主動及時地觀察患者，準(zhǔn)確地評估病情，全面系統(tǒng)地為患者制訂最佳的護(hù)理計(jì)劃，采取先預(yù)防后治療的原則，才能有效地預(yù)防和避免深靜脈血栓的形成。

[1] 陳廖斌，顧潔夫，王華，等. 踝主、被動運(yùn)動對下肢靜脈回流的影響[J].華骨科雜志，2001（2）：146.

[2] 劉海菊，魏叢秀，郭萍，等. 科下肢手術(shù)深靜脈血栓形成的影響因素及護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2009（3）：26-27.

[3] 曹洪，李偉，謝祥仁，等. 骨科術(shù)后深靜脈血栓形成的治療概況[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（2）：275-278.

[4] Heit JA. Risk factors for venous thromboembolism[J]. Clin Chest Med，2003，24（1）：1-12.

[5] Liew NC，Moissinac K，Gul Y. Postoperative venous thromboembolism in Asia：a critical appraisal of it s incidence[J]. Asian J Surg，2003，26（3）：154-158.