96例異位妊娠患者的治療與分析

張會(huì)遵

（河南省滑縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南滑縣456400）

異位妊娠是指孕卵在子宮外著床發(fā)育，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，嚴(yán)重地危害著婦女的生命，俗稱宮外孕[1]。臨床上常見輸卵管、卵巢、宮頸、腹腔、闊韌帶等部位的妊娠，其中最為常見的是輸卵管妊娠。異位妊娠近幾年的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，下面將2009年7月～2010年6月筆者所在醫(yī)院收治的96例異位妊娠患者的臨床資料做如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月～2010年6月筆者所在醫(yī)院收治的96例異位妊娠患者，其中，輸卵管妊娠患者76例，占79%；其它特殊部位妊娠患者20例，占21%；采取手術(shù)治療者79例，占82%；采取保守治療者17例，占18%。

1.2 早期診斷方法

（1）子宮內(nèi)沒有胎囊或胚芽；（2）心血管波動(dòng)在170～190次/min之間，子宮旁可見一液性暗區(qū)，液性暗區(qū)中可見胚芽。（3）HCG含量增高，每2～3天測(cè)量一次，HCG含量有上升趨勢(shì)；以上3點(diǎn)即是早期異位妊娠確診的主要依據(jù)，亦是早期手術(shù)的重要憑借之一。

2 臨床表現(xiàn)

異位妊娠典型的臨床表現(xiàn)包括停經(jīng)、腹痛及陰道流血，與其受精卵的著床部位、是否流產(chǎn)等因素有關(guān)[2]，其可能的臨床表現(xiàn)歸結(jié)如下。

2.1 停經(jīng)

患者多有6～8周停經(jīng)的情況。若是輸卵管間質(zhì)部妊娠則停經(jīng)時(shí)間會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)，故應(yīng)詳細(xì)詢問患者病情，需要注意的是生育期婦女若有腹痛或陰道不規(guī)則流血的情況，即使沒有停經(jīng)史也不能完全排除輸卵管妊娠的可能性。

2.2 腹痛

患者多因腹痛前來醫(yī)院就診。腹痛可出現(xiàn)于陰道流血之前或之后，也可與陰道流血一并發(fā)生。當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或輸卵管破裂時(shí)，下腹部撕裂樣痛，常伴有惡心和嘔吐。

2.3 陰道流血

胚胎死亡后，常有不規(guī)則的陰道流血，是由子宮蛻膜剝脫所致，一般情況下出血量小于月經(jīng)量。

2.4 暈厥與休克

患者下腹部劇烈疼痛或者腹腔內(nèi)急劇出血，均有可能導(dǎo)致暈厥或休克?；颊咧饕憩F(xiàn)為血壓下降、脈搏快而細(xì)弱、臉色蒼白、四肢冰冷。

2.5 下腹部包塊

觸及患者下腹部時(shí)，可捫及質(zhì)實(shí)的塊狀物。

2.6 體征

患者可能貧血，下腹部劇痛，出現(xiàn)按壓痛和反跳痛，有移動(dòng)性的濁音。在子宮的一側(cè)或后方可捫及大小、形狀不同的腫塊，觸痛明顯。當(dāng)輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，可觸及子宮略大較軟，還有脹大的輸卵管和輕微的壓痛。當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，可顯示陰道后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯。子宮后方或患側(cè)附件捫及壓痛性包塊，邊界多不清楚，其大小、質(zhì)地、形狀隨病變差異而不同。

3 異位妊娠的治療

3.1 手術(shù)治療

患者可進(jìn)行手術(shù)治療的情況主要有：（1）停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，疑似殘角子宮或輸卵管間質(zhì)部妊娠；（2）嚴(yán)重內(nèi)出血，胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)或保守治療效果不佳者。手術(shù)一般采用輸卵管切除術(shù)，如有生育要求者，可做保守性手術(shù)，如切開術(shù)、輸卵管造口術(shù)等。

3.2 保守治療

3.2.1 西醫(yī)治療 B超示附件包塊直徑≤3.50cm，血清HCG＜6000IU/L，輸卵管妊娠未破裂或經(jīng)檢查內(nèi)出血＜50mL，無明顯腹痛時(shí)，可肌肉注射氨甲喋呤50mg/m2與4mL生理鹽水混合液。用藥后密切觀察病情變化。

3.2.2 中醫(yī)治療 氣血雙虧：輸卵管妊娠破裂大出血期，舌質(zhì)淡、苔薄白，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢逆冷，下腹突然劇痛，躁動(dòng)不安，脈微細(xì)欲絕。治法：益氣回陽，救逆固脫。方藥：麥冬、五味子各15g，附子10g，紅參30g（單煎）。中成藥：生脈飲、參麥注射液。淤塊留滯：輸卵管妊娠破裂時(shí)日一長(zhǎng)，就形成血腫包塊，腹痛癥狀緩解，盆腔有明顯不規(guī)則包塊，下腹墜脹或有便意，舌暗、苔白，脈細(xì)澀。泊法：活血破淤，消癃散結(jié)。方藥：穿山甲、水蛭各10g，赤芍、丹參各15g，桃仁、莪術(shù)、三棱各12g。中成藥：少腹逐淤丸。

4 異位妊娠的鑒別

4.1 早期妊娠先兆流產(chǎn)

先兆流產(chǎn)一般情況下腹痛較輕，陰道出血量少，子宮大小同時(shí)包括側(cè)韌帶及直腸下段周圍脂肪淋巴組織的清除，必要時(shí)清掃髂內(nèi)動(dòng)脈周圍淋巴組織。癌腫上方腸管切除必須＞15m，遠(yuǎn)端必須切除1cm正常腸管。在實(shí)際手術(shù)操作中，由于游離了下段直腸，使腸管有所延長(zhǎng)，在無牽拉狀況下?？杀ＷC距腫瘤下緣2cm 的切除范圍[7]。肛管游離時(shí)應(yīng)盡量保留較多的血供并保證吻合口無張力狀態(tài)，以減少術(shù)后瘺的發(fā)生[8]。

總之，選擇性應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)肛門拖出雙吻合器切除術(shù)，在低位尤其是超低位直腸癌根治術(shù)是安全可行的，既達(dá)到了根治直腸癌的目的，又保留了肛門，而且控便、排便功能恢復(fù)良好，提高了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)具有腹部創(chuàng)口小和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[1] 唐宗江.直腸全系膜切除并直腸癌保肛手術(shù)[J].大腸肛門病外科雜志，2000，6（1）：11-13.

[2] 中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治性手術(shù)操作指南（2006版）[J].外科理論與實(shí)踐，2006，11（5）：462-464.

[3] 傅傳剛，王顥.直腸拖出切除吻合術(shù)在低位直腸癌治療中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29（4）：367-368.

[4] Wu AW，Gu J，Wang J，et al.Results after change of treatment policy for rectal cancer-report from a single hospital in China[J].Eur J Surg Oncol，2007，33（6）：718-723.

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[6] Skandarajah AR， Tiandra JJ. Preopoerative loco-regional imaging in rectal cancer[J].ANZ J Surg，2006，76（6）：497-504.

[7] 梁國健，洪楚原，陳德，等.超低位直腸癌腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門拖出吻合術(shù)（附21例報(bào)告）[J].腹部外科，2008， 21（1）：22-23.

[8] 李世擁.中低位直腸癌保肛術(shù)式選擇[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，4（29）：371-372.