四逆散的臨床應(yīng)用

黃麗屏

(貴陽市南明區(qū)醫(yī)院，貴州貴陽550025)

本人在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中，對(duì)四逆散應(yīng)用有一些心得體會(huì)。四逆散主治傳經(jīng)熱邪，陽氣內(nèi)郁四肢厥力證。亦治肝脾不和氣郁于內(nèi)所致的脘腹疼痛。由于傳經(jīng)邪陷入于里陽氣內(nèi)郁不能外達(dá)四肢所致手足厥逆，稱為陽厥。骨“此癥雖云四逆必不甚冷，或指頭文或不沉為惟氣不宣痛足以逆冷，故重宜氣機(jī)而四逆可痊”，此陽氣內(nèi)郁，則氣機(jī)受阻，失于舒暢，故可見脘腹痛，胸脅痛或?yàn)a痢下重癥。治療宜透解郁熱調(diào)暢氣。方中用柴胡樞轉(zhuǎn)就、氣機(jī)，疏解郁結(jié)使陽氣得以透達(dá)與表為主藥，枳實(shí)配柴胡以升清降濁，芍藥益陰和和里，與枳實(shí)同用能舒暢氣滯為鋪藥；灸甘草味佐使，調(diào)和中氣，與芍藥同用，與枳實(shí)同用，能緩急舒攣，和而用之，是樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，表里得和，陽氣得以宣暢，個(gè)證自愈。

1 胃脘痛

胃脘痛的病位在胃，但與脾相表里，而肝為剛臟，性喜條達(dá)，而主疏泄，故而與肝脾有密切的關(guān)系。憂思惱怒，氣郁傷肝，肝木失于疏泄，橫逆范胃，氣機(jī)阻滯，因而發(fā)生胃脘疼痛。癥狀見胃脘脹滿，攻撐作痛，脘痛連脅不思噯氣大便不暢，沒因情志因素而疼痛加重，舌苔薄膩脈弦。治以疏肝理氣，止痛和胃。以四散為基礎(chǔ)方加減：胃脘痛甚者就愛金鈴散；如伴有口干口苦，心煩易怒，為脈數(shù)加夏枯草、川辣子、黃連；伴有反酸嘈雜加內(nèi)金香附金陳皮；如胃痛遇冷加重，得熱則舒，與良附丸合用。有食滯納呆，加焦三仙；肝氣郁結(jié)不舒與越鞠丸合。

病例：李某某，女，38歲，因與家人生氣后出出現(xiàn)胃部脹痛，四肢厥冷辦頭昏，惡心，不思飲食，與2007年5月2日就診。癥狀見圍胃脘脹痛，噯氣時(shí)又惡心，頭昏，四肢巨厥冷，不思飲食，大便溏，舌淡苔白膩，脈弦。診斷為肝氣郁結(jié)，傷及脾胃，治以疏肝理氣，調(diào)和肝脾，方擬四逆散加減：柴胡12g枳實(shí)12g白芍12g香附12g郁金12g白術(shù)12g川辣子12g川芎12g梔子10g半夏10g厚樸12g灸甘草10g。方中柴胡枳實(shí)郁金川辣子疏肝理氣，芍藥白術(shù)健脾和胃，川辣子、川芎、厚樸理氣活血，香附、半夏、厚樸和胃消脾，降逆止嘔，柴胡、梔子清熱疏肝。經(jīng)上方三劑治療后，胃脘疼痛減輕，頭昏好轉(zhuǎn)，能進(jìn)飲食，續(xù)方三劑后，癥狀消失痊愈。

2 腹痛

氣滯血瘀，氣機(jī)郁滯，氣機(jī)升降失調(diào)，故而出現(xiàn)脘痛腹脹痛；寒為陰邪，其性収引，寒邪額、入侵，陽氣不運(yùn)，氣血被阻故而出現(xiàn)腹痛。癥狀見以期滯為主者脘腹脹痛，攻竄不定，痛引少腹，噯氣矢氣后疼痛減輕，與惱怒氣郁更甚者，則疼痛加重；以血瘀為主者：疼痛較重，痛處不移舌質(zhì)青紫，脈弦澀：以寒邪為主者，癥狀見腹痛得熱疼痛遇冷更甚，口不渴小便清利大便溏，舌淡苔白膩，脈象沉緊。治以疏肝理氣，活血化瘀，溫中散寒。方擬四逆散加減：氣滯重者加香附、川辣子、厚樸；血瘀重者加當(dāng)歸川芎蒲黃五靈脂延胡索，寒邪入侵者去枳實(shí)加官桂、小茴，痰濕郁結(jié)，加半夏厚樸湯以祛痰散結(jié)。

病例 潘某 女性 32歲 因工作不順利情志不暢，復(fù)又外感寒濕后出現(xiàn)腹脹痛有時(shí)疼痛難忍時(shí)而痛無定處，與2009年4月18日就診，癥見腹痛腹脹攻竄不定，時(shí)而難忍噯氣后疼痛有所減輕，得熱則疼痛緩解，舌淡有淤，脈弦澀。辨證：氣滯血瘀，外感寒濕，治以疏肝理氣，溫中散寒。方擬四逆散加減：柴胡12g枳實(shí)12g白術(shù)12g官桂9g小茴9g灸甘草9g。方中以柴胡，枳實(shí)白芍川芎疏肝理氣，發(fā)、當(dāng)歸川芎蒲黃五靈脂活血化瘀，白術(shù)、官桂、小茴、延胡索、溫經(jīng)散寒止痛。經(jīng)上方服用三劑后，腹痛癥狀明顯減輕，再服用劑疼痛消失而愈。

3 脅痛

脅痛：是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的病癥。從病因的不同分為外感和內(nèi)傷兩類，病因有郁結(jié)傷肝，肝氣郁結(jié)，痰飲停伏，外傷血瘀肝腎虧損等?！豆沤襻t(yī)鑒·脅痛》"脅痛者若因暴怒傷觸。悲哀氣結(jié)，飲食過度，冷熱失調(diào)，顛仆傷形，或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛……治之當(dāng)以散結(jié)順氣，化痰和血為主平其肝而導(dǎo)其氣，則無有不愈也。"肝氣郁結(jié)。情志抑郁，或暴怒傷肝，肝氣失于條達(dá)阻于脅絡(luò)，疏泄不利，而致脅痛。或淤血停留著，氣郁日久，血行不暢，而致脅痛。癥狀見脅痛以脹痛為主，走竄不定，疼痛每因情志變化而增減，胸悶不舒，飲食減少，苔薄，脈象弦。治療，疏肝理氣，止痛。選用蘇逆散加減治療。柴胡白芍、枳殼、香附疏肝理氣，芍藥灸甘草柔肝理脾，緩急止痛，加川芎活血化瘀；若兩脅摯痛。煩熱口干，二便不暢舌苔黃脈弦數(shù)，可與金鈴子合用；若肝氣橫逆，脾運(yùn)失調(diào)，鄭癥見腹痛腸鳴者可加茯苓白術(shù)以健脾，止瀉。

病例 詹某某 男性 45歲 一周前因惱怒后漸出現(xiàn)兩脅疼痛，走竄不定，胸悶納時(shí)有口苦，疼痛每因情志變動(dòng)而增減，飲食減少，噯氣頻作，舌淡點(diǎn)苔薄，脈象弦。辨證肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。治于疏肝理氣，通絡(luò)痛。方擬四逆散加減。柴胡12g枳實(shí)12g香附12g甘草12g青皮9g川芎12g當(dāng)歸12g郁金12g半夏12g延胡索10g。方中柴胡枳實(shí)、香附理氣；川芎活血；芍藥灸甘草、延胡索，緩急止痛青皮郁金通絡(luò)解郁。上方服用三劑后疼痛有所緩解，上述將枳實(shí)改為殼加川辣子，續(xù)用三劑后疼痛好轉(zhuǎn)而愈。

4 瀉痢

瀉痢多由外受寒、濕暑熱之氣，內(nèi)傷飲食生冷，情志失調(diào)損及脾與腸而形成，其病位在于腸，濕熱，寒濕之邪壅塞腸中，氣血與相搏結(jié)，使腸道傳到失司，脈絡(luò)受阻，運(yùn)化失調(diào)，氣機(jī)阻滯，俯不同則腹痛，瀉痢，里急后重。憂思惱怒，神經(jīng)緊張，肝氣郁結(jié)橫逆范脾，運(yùn)化失常而成瀉痢?！毒霸廊珪ち〖病氛f：“凡治痢疾最當(dāng)查虛實(shí)，辨寒熱，此瀉痢中最大關(guān)系”。本病初起，癥見腹痛里急后重肛門灼熱，舌苔黃膩。多為實(shí)癥，癥熱。治宜清熱化濕毒，理氣行血導(dǎo)滯。若病程日久，多為虛證。治宜溫補(bǔ)固澀，慎攻伐之品。故《醫(yī)宗必讀·痢疾》提出“須求何邪所傷，何臟受病，如因濕熱：因于積滯。因于氣者調(diào)之：因與血者和之。新感而實(shí)者可以通因通用:久病而虛者可以塞因塞用”。選用四逆散加減治療,方中柴胡、枳實(shí)、厚樸、疏肝理氣，行氣導(dǎo)滯，黃、黃連清熱化濕解毒，當(dāng)歸、芍藥、玄胡、甘草行血和營，緩急止痛。藿香芳香化濁，葛根升清止瀉，表癥重者加連翹、荊芥以疏散表邪，熱結(jié)里者，加大黃瀉濕熱消積滯。

病例 陳某某 男性 48歲 因飲食不節(jié)，外感暑熱之邪加情緒緊張，出現(xiàn)腸鳴腹痛、腹瀉為黃色水樣便，增道其他醫(yī)院就診，診斷急性腸炎，予抗生素及補(bǔ)液治療，癥狀好轉(zhuǎn)。三天后又因情志緊張復(fù)又腹瀉又予抗生素及補(bǔ)液治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，與2007年5月24日就診，癥見腹痛，腹瀉發(fā)熱，四肢酸痛，噯氣，口干苦舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。肝氣乘脾，外感暑熱，治療調(diào)和肝脾，芳香化濁，逆以四逆散加減。柴胡15g枳實(shí)12g白芍12g白術(shù)12g藿香12g黃連6g黃、12g厚樸疏肝理氣，白術(shù)健脾和胃，黃連、黃 清熱化濕解毒，藿香，葛根芳香化濁，升清止瀉，當(dāng)歸、芍藥、玄胡，甘草行血和營，緩急止痛，經(jīng)上方服用三劑后腹痛腹瀉癥狀緩解，上方去黃連加陳皮、半夏各9g續(xù)三劑后腹痛、腹瀉癥狀消失而痊愈。

5 痛經(jīng)

婦女以血為本，血賴氣行，氣血調(diào)和則經(jīng)水通暢，沖任沖盈。若肝氣不舒，氣血失調(diào)，氣滯血瘀，月經(jīng)不同則通?？梢娊?jīng)前經(jīng)時(shí)疼痛，腹墜脹，經(jīng)色暗有淤塊，辦有五心煩熱，心慌氣短等，舌黯苔白脈弦細(xì)。治以疏肝理氣，活血化瘀，調(diào)經(jīng)止痛。選用四逆散加減，氣滯重者加香附、川芎，厚樸，淤血重者加當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、玄胡行氣活血止痛。寒濕重者，加蒲黃、五靈脂、小茴溫經(jīng)散寒止痛。

病例 張某某 女性 30歲患者兩月前憂傷過度后出現(xiàn)經(jīng)量減少，有因經(jīng)時(shí)外感寒濕，經(jīng)時(shí)腹痛難忍，少腹墜脹，經(jīng)色暗紅，有淤塊，時(shí)伴有五心煩熱，心慌氣短，時(shí)有畏寒怕冷，舌淡有瘀斑，脈弦。中醫(yī)辨證為痛經(jīng)：寒凝氣滯血瘀。治以疏肝理氣，活血化瘀，溫經(jīng)散寒止痛。方擬四逆散加減。柴胡12g枳殼12g赤芍12g當(dāng)歸12g川芎12g熟地20g白術(shù)12g蒲黃9g五靈脂9g玄胡12g小茴12g桃仁9g甘草9g。方中柴胡、枳殼疏肝理氣，當(dāng)歸，川芎，桃仁活血化瘀，熟地、白術(shù)、當(dāng)歸補(bǔ)血補(bǔ)氣，蒲黃、五靈脂、小茴、玄胡溫經(jīng)散寒止痛。上方服用六劑后，腹痛明顯減輕，經(jīng)色正常，續(xù)服三劑后，癥狀消失而愈。

綜上所述，四逆散用于陽氣內(nèi)郁，肝氣不舒所致的厥逆癥是較輕的，不能誤用與虛證所致的厥逆?！夺t(yī)方論》：”四逆散乃表里并治之劑，熱結(jié)于內(nèi)，陽氣不能外達(dá)，故里熱而外寒，又不可攻下以礙厥，故但用枳實(shí)以散郁熱，乃用柴胡以達(dá)陽邪，陽邪外泄則手足溫矣”。因此在辨證施治時(shí)，必須分清虛實(shí)，辨寒熱，方可處方用藥。