范永升教授辨治痹證驗案舉隅

陳秀芳 上海中醫(yī)藥大學(xué) 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州 311201

范永升 浙江中醫(yī)藥大學(xué)

范永升是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，第四批全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，擅治風(fēng)濕病。茲舉其治痹驗案三則，以饗同道。

1 痛風(fēng)——風(fēng)濕熱痹型

何某某，男，74歲，因全身關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫熱痛十余年，于2010年1月13日初診。患者十余年前進食海鮮后，凌晨突發(fā)右第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈難忍，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風(fēng)，經(jīng)秋水仙堿及抗炎治療后緩解。此后上述癥狀常反復(fù)發(fā)作，逐漸發(fā)展到全身關(guān)節(jié)疼痛不適。最近痛風(fēng)每月發(fā)作幾次，苦不堪言，需使用激素控制。就診時患者全身關(guān)節(jié)疼痛，尤以凌晨為甚，伴灼熱感，日輕夜重，耳輪、跖趾、指間、掌指、肘關(guān)節(jié)等處可見痛風(fēng)石，血尿酸達585μmol/L，肢端時有麻木，形體消瘦，乏力納差，舌質(zhì)暗紅苔薄黃膩，脈澀。中醫(yī)診斷：痹證——風(fēng)濕熱痹，西醫(yī)診斷：慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。治擬清熱利濕，祛瘀通絡(luò)，藥用四妙丸加味：黃柏9g，蒼術(shù)、川牛膝、生米仁各10g，片姜黃 9g，車前草 12g，土茯苓 40g，山慈菇 15g，澤瀉 30g，蘄蛇 9g，獨活 15g，川芎 20g，炒白芍 30g，炙甘草12g，佛手片、桃仁各10g，共14劑。復(fù)診時患者訴疼痛大減，夜間已能安眠，減澤瀉，加忍冬藤30g，仍宗上法治療，14劑。三診時患者全身關(guān)節(jié)紅腫熱痛已基本消失，食欲恢復(fù)正常，夜寐亦安，查血尿酸已降至372μmol/L。后繼續(xù)利濕化濁祛瘀治療半年，病情穩(wěn)定。

按：痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙導(dǎo)致尿酸生成過多引起的一種臨床綜合征。表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石及痛風(fēng)性腎病等[1]。范老師認為，該病為濕熱流注之癥，患者全身關(guān)節(jié)酸痛，痛處有灼熱感，乃風(fēng)濕熱邪，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血郁滯不通，以致局部紅腫熱痛。患病日久，濁邪與瘀血互結(jié)，凝聚成石，竊居關(guān)節(jié)、肌腠、尿路，形成痛風(fēng)石。痛久邪盛正虛，故身體消瘦乏力。濕邪內(nèi)停，上擾于胃則食欲不振。舌質(zhì)暗紅苔薄黃膩，脈澀為濕熱內(nèi)蘊夾瘀之象。病因明確，投以清熱利濕之四妙丸治本，伍舒經(jīng)活絡(luò)之類緩解疼痛治標(biāo)，酌配桃仁等活血祛瘀之品疏通經(jīng)絡(luò)。久病必虛，其周身痹痙，正如朱丹溪《脈因證治》中所言：“是風(fēng)濕熱下陷血分陰中，陽氣不行”，因而配以芍藥甘草湯養(yǎng)陰和營，緩急止痛；更加蘄蛇之透骨搜風(fēng)。諸藥合用，標(biāo)本兼治，因而收到滿意療效。

2 強直性脊柱炎——寒濕痹阻型

唐某，男，27歲，2009年3月26日初診，患者9年前因腰背及臀部疼痛，伴晨僵，HLA-B27陽性，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為強直性脊柱炎。現(xiàn)腰部冷痛，活動受限，伴晨僵，2小時后緩解，畏寒明顯，臀髖部交替痛，后半夜及晨起尤甚，頸部酸痛不適，陰雨天及勞累后加劇。查體：腰骶部有壓痛，Schober試驗陽性，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈沉細。實驗室檢查：HLA-B27陽性，ESR：32mm/h，CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：腎痹——腎督陽虛、寒濕痹阻型；西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。治擬溫陽通督，祛風(fēng)散寒，予獨活寄生湯化裁：羌活 10g，獨活 12g，桑寄生 15g，秦艽 12g，防風(fēng) 9g，川芎、炒白芍各30g，炙甘草9g，粉葛根、杜仲各30g，蘄蛇9g，佛手片、紅棗各10g，仙靈脾18g，淡附片（先煎）、川烏（先煎）各9g，共14劑。二診：半個月后患者訴畏寒明顯減輕，腰脊背部痛勢緩解，頸部仍酸痛僵硬，大便溏薄，予原方減制川烏，加炒白術(shù)30g，木瓜12g健脾化濕，共28劑。三診：1個月后患者訴腰背部及頸部疼痛基本緩解，大便轉(zhuǎn)為正常，繼守前方再服2個月。四診：患者病情穩(wěn)定，腰背部疼痛已消，血沉降至14mm/h，改淡附片為6g，囑其回當(dāng)?shù)乩^守原方治療。隨訪1年，病情未見復(fù)發(fā)。

按：《素問·六元正紀(jì)大論》指出：“感于寒則病人關(guān)節(jié)緊固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也”。足太陽膀胱經(jīng)，挾脊抵腰，經(jīng)氣內(nèi)虛，寒濕外侵，則太陽之脈首當(dāng)其沖，“寒濕流注經(jīng)絡(luò)，結(jié)滯骨節(jié)，氣血不和”，發(fā)為痹證?；颊吒惺茱L(fēng)寒濕邪后經(jīng)絡(luò)之氣受阻，氣血閉阻，腎督陽氣被遏，則腰脊筋骨失于溫煦，遂發(fā)骨痹。陽虛寒凝，則畏寒，氣血運行不暢，不通則痛，故腰背拘急疼痛。腎陽虛衰，不能溫煦脾土，則便溏。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細為腎陽虛衰之象?；颊咦C屬寒濕痹阻型，法當(dāng)溫陽通督，祛風(fēng)散寒。范老師認為，附子為回陽救逆、溫腎助陽、逐風(fēng)寒濕之要藥。汪昂在《本草備要》中稱附子：“辛溫有毒，大熱純陽。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至。能引補氣藥以復(fù)散失之元陽，引補血藥以滋不足之真陰，引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風(fēng)寒，引溫暖藥達下焦，以祛在里之寒濕”。烏頭功同附子而稍緩，散寒止痛作用較附子為強。方中以羌活、獨活、防風(fēng)、秦艽、蘄蛇祛風(fēng)除濕、散寒止痛；川芎行氣活血；白芍、紅棗、甘草補益氣血；杜仲、桑寄生、仙靈脾溫補腎陽；佛手理氣健脾。全方理法明晰，用藥精準(zhǔn)，療效甚佳。

3 原發(fā)性干燥綜合征——陰虛絡(luò)阻型

周某某，女，33歲，因“眼干、口干3年，伴關(guān)節(jié)痛半年”于2009年6月18日初診?；颊?年前秋季出現(xiàn)眼干、口干，大便干結(jié)，被診斷為原發(fā)性干燥綜合征，經(jīng)服西藥后緩解（具體用藥不詳）。半年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)作痛。實驗室檢查：ANA 1：640，抗SS-A陽性，RF 陽性，ESR，47mm/h。現(xiàn)口干、眼干，便秘，雙膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，舌質(zhì)紅中裂，苔薄白，脈細。中醫(yī)診斷：燥痹——陰虛津枯、筋脈痹阻，治擬滋陰清熱、通絡(luò)止痛，予一貫煎合赤豆當(dāng)歸散合升麻鱉甲湯加減：干地黃12g，北沙參、甘杞子、麥冬各30g，當(dāng)歸、赤小豆各 10g，青蒿 30g，升麻 6g，炙鱉甲 12g，獨活 15g，佛手片10g，川牛膝12g，共14劑。再診時患者訴口干、眼干已有好轉(zhuǎn)，雙膝關(guān)節(jié)仍舊疼痛不適，胃脘略有脹滿。加蘄蛇9g祛風(fēng)通絡(luò)止痛，炒雞金9g健脾，共14劑。三診時患者訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，口干、眼干緩解，大便通暢?？紤]蘄蛇價格昂貴，改為烏梢蛇12g，繼續(xù)鞏固治療半年。后隨訪1年，病情穩(wěn)定，未見反復(fù)。

按：原發(fā)性干燥綜合征的主要病變部位為唾液腺和淚腺，54%～84%的患者可出現(xiàn)肌肉骨骼癥狀，包括關(guān)節(jié)痛和一過性滑膜炎[2]?！夺t(yī)門法律》曰：“燥勝則干，夫干之為害，非遽赤地千里也，有干于外而皮膚皺揭者，有干于內(nèi)而精血枯涸者，有干于津液而營衛(wèi)氣衰肉爍而皮著于骨者，隨其大經(jīng)小絡(luò)所屬上下中外前后，各為病所”?！霸镎咤χ保独蠋煼治?，該患者肝陰虧虛，目失所養(yǎng)，因虛致瘀，由瘀致痹，瘀痹更益其燥，法當(dāng)滋陰解毒祛瘀，標(biāo)本兼治，緩急并用。故以一貫煎滋陰疏肝；升麻鱉甲湯清熱解毒、活血祛瘀；赤豆當(dāng)歸散清熱解毒祛瘀生新；青蒿滋陰清熱；獨活、牛膝祛風(fēng)通絡(luò)；佛手理氣護胃，張介賓在《景岳全書》中贊蘄蛇“善于治風(fēng)，能透骨髓、走臟腑、徹肌膚，無所不到。療中風(fēng)濕痹，骨節(jié)疼痛，手足拘急……俱為要藥”。循癥求因，治病求本，標(biāo)本兼顧，因而收效甚佳。

4 體 會

風(fēng)濕性疾病多為慢性遷延性疾病，久病必虛，扶正法是首要大法，并始終注重顧護胃氣；久病必瘀，祛瘀通絡(luò)貫穿治療的始終；頑固性痹證可酌配蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)，范老師喜用蘄蛇，鮮用全蝎、蜈蚣等破氣之品；感受病邪相同，根據(jù)不同的體質(zhì)，可從陽化熱，或從陰化寒，因而在辨證論治時應(yīng)注意個體差異性，辨證與辨病相結(jié)合，如干燥綜合征關(guān)節(jié)痛以滋陰解毒祛瘀通絡(luò)為核心治法，強直性脊柱炎以溫陽祛瘀通絡(luò)為核心治法，痛風(fēng)發(fā)作期可選清熱利濕、祛瘀通絡(luò)為核心治法；使用烏、附之品時要注意先煎30～60min，以減弱其毒性，配伍適量甘草亦可緩解毒性。

[1]劉嘉玲，王美美.風(fēng)濕性疾病的診斷與治療[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008：178.

[2]左曉霞，陶立堅，高潔生主譯.凱利風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：948.