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    范永升教授辨治痹證驗案舉隅

    2011-08-15 00:51:20陳秀芳上海中醫(yī)藥大學(xué)杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院杭州311201
    關(guān)鍵詞:眼干獨活舌質(zhì)

    陳秀芳 上海中醫(yī)藥大學(xué) 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州 311201

    范永升 浙江中醫(yī)藥大學(xué)

    范永升是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授,第四批全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,擅治風(fēng)濕病。茲舉其治痹驗案三則,以饗同道。

    1 痛風(fēng)——風(fēng)濕熱痹型

    何某某,男,74歲,因全身關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫熱痛十余年,于2010年1月13日初診。患者十余年前進食海鮮后,凌晨突發(fā)右第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛,疼痛劇烈難忍,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風(fēng),經(jīng)秋水仙堿及抗炎治療后緩解。此后上述癥狀常反復(fù)發(fā)作,逐漸發(fā)展到全身關(guān)節(jié)疼痛不適。最近痛風(fēng)每月發(fā)作幾次,苦不堪言,需使用激素控制。就診時患者全身關(guān)節(jié)疼痛,尤以凌晨為甚,伴灼熱感,日輕夜重,耳輪、跖趾、指間、掌指、肘關(guān)節(jié)等處可見痛風(fēng)石,血尿酸達585μmol/L,肢端時有麻木,形體消瘦,乏力納差,舌質(zhì)暗紅苔薄黃膩,脈澀。中醫(yī)診斷:痹證——風(fēng)濕熱痹,西醫(yī)診斷:慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。治擬清熱利濕,祛瘀通絡(luò),藥用四妙丸加味:黃柏9g,蒼術(shù)、川牛膝、生米仁各10g,片姜黃 9g,車前草 12g,土茯苓 40g,山慈菇 15g,澤瀉 30g,蘄蛇 9g,獨活 15g,川芎 20g,炒白芍 30g,炙甘草12g,佛手片、桃仁各10g,共14劑。復(fù)診時患者訴疼痛大減,夜間已能安眠,減澤瀉,加忍冬藤30g,仍宗上法治療,14劑。三診時患者全身關(guān)節(jié)紅腫熱痛已基本消失,食欲恢復(fù)正常,夜寐亦安,查血尿酸已降至372μmol/L。后繼續(xù)利濕化濁祛瘀治療半年,病情穩(wěn)定。

    按:痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙導(dǎo)致尿酸生成過多引起的一種臨床綜合征。表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石及痛風(fēng)性腎病等[1]。范老師認為,該病為濕熱流注之癥,患者全身關(guān)節(jié)酸痛,痛處有灼熱感,乃風(fēng)濕熱邪,閉阻經(jīng)絡(luò),氣血郁滯不通,以致局部紅腫熱痛。患病日久,濁邪與瘀血互結(jié),凝聚成石,竊居關(guān)節(jié)、肌腠、尿路,形成痛風(fēng)石。痛久邪盛正虛,故身體消瘦乏力。濕邪內(nèi)停,上擾于胃則食欲不振。舌質(zhì)暗紅苔薄黃膩,脈澀為濕熱內(nèi)蘊夾瘀之象。病因明確,投以清熱利濕之四妙丸治本,伍舒經(jīng)活絡(luò)之類緩解疼痛治標(biāo),酌配桃仁等活血祛瘀之品疏通經(jīng)絡(luò)。久病必虛,其周身痹痙,正如朱丹溪《脈因證治》中所言:“是風(fēng)濕熱下陷血分陰中,陽氣不行”,因而配以芍藥甘草湯養(yǎng)陰和營,緩急止痛;更加蘄蛇之透骨搜風(fēng)。諸藥合用,標(biāo)本兼治,因而收到滿意療效。

    2 強直性脊柱炎——寒濕痹阻型

    唐某,男,27歲,2009年3月26日初診,患者9年前因腰背及臀部疼痛,伴晨僵,HLA-B27陽性,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為強直性脊柱炎。現(xiàn)腰部冷痛,活動受限,伴晨僵,2小時后緩解,畏寒明顯,臀髖部交替痛,后半夜及晨起尤甚,頸部酸痛不適,陰雨天及勞累后加劇。查體:腰骶部有壓痛,Schober試驗陽性,舌質(zhì)淡紅,苔薄膩,脈沉細。實驗室檢查:HLA-B27陽性,ESR:32mm/h,CT示:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:腎痹——腎督陽虛、寒濕痹阻型;西醫(yī)診斷:強直性脊柱炎。治擬溫陽通督,祛風(fēng)散寒,予獨活寄生湯化裁:羌活 10g,獨活 12g,桑寄生 15g,秦艽 12g,防風(fēng) 9g,川芎、炒白芍各30g,炙甘草9g,粉葛根、杜仲各30g,蘄蛇9g,佛手片、紅棗各10g,仙靈脾18g,淡附片(先煎)、川烏(先煎)各9g,共14劑。二診:半個月后患者訴畏寒明顯減輕,腰脊背部痛勢緩解,頸部仍酸痛僵硬,大便溏薄,予原方減制川烏,加炒白術(shù)30g,木瓜12g健脾化濕,共28劑。三診:1個月后患者訴腰背部及頸部疼痛基本緩解,大便轉(zhuǎn)為正常,繼守前方再服2個月。四診:患者病情穩(wěn)定,腰背部疼痛已消,血沉降至14mm/h,改淡附片為6g,囑其回當(dāng)?shù)乩^守原方治療。隨訪1年,病情未見復(fù)發(fā)。

    按:《素問·六元正紀(jì)大論》指出:“感于寒則病人關(guān)節(jié)緊固,腰脽痛,寒濕推于氣交而為疾也”。足太陽膀胱經(jīng),挾脊抵腰,經(jīng)氣內(nèi)虛,寒濕外侵,則太陽之脈首當(dāng)其沖,“寒濕流注經(jīng)絡(luò),結(jié)滯骨節(jié),氣血不和”,發(fā)為痹證?;颊吒惺茱L(fēng)寒濕邪后經(jīng)絡(luò)之氣受阻,氣血閉阻,腎督陽氣被遏,則腰脊筋骨失于溫煦,遂發(fā)骨痹。陽虛寒凝,則畏寒,氣血運行不暢,不通則痛,故腰背拘急疼痛。腎陽虛衰,不能溫煦脾土,則便溏。舌質(zhì)淡,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細為腎陽虛衰之象?;颊咦C屬寒濕痹阻型,法當(dāng)溫陽通督,祛風(fēng)散寒。范老師認為,附子為回陽救逆、溫腎助陽、逐風(fēng)寒濕之要藥。汪昂在《本草備要》中稱附子:“辛溫有毒,大熱純陽。其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二經(jīng),無所不至。能引補氣藥以復(fù)散失之元陽,引補血藥以滋不足之真陰,引發(fā)散藥開腠理,以逐在表之風(fēng)寒,引溫暖藥達下焦,以祛在里之寒濕”。烏頭功同附子而稍緩,散寒止痛作用較附子為強。方中以羌活、獨活、防風(fēng)、秦艽、蘄蛇祛風(fēng)除濕、散寒止痛;川芎行氣活血;白芍、紅棗、甘草補益氣血;杜仲、桑寄生、仙靈脾溫補腎陽;佛手理氣健脾。全方理法明晰,用藥精準(zhǔn),療效甚佳。

    3 原發(fā)性干燥綜合征——陰虛絡(luò)阻型

    周某某,女,33歲,因“眼干、口干3年,伴關(guān)節(jié)痛半年”于2009年6月18日初診?;颊?年前秋季出現(xiàn)眼干、口干,大便干結(jié),被診斷為原發(fā)性干燥綜合征,經(jīng)服西藥后緩解(具體用藥不詳)。半年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)作痛。實驗室檢查:ANA 1:640,抗SS-A陽性,RF 陽性,ESR,47mm/h。現(xiàn)口干、眼干,便秘,雙膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹,舌質(zhì)紅中裂,苔薄白,脈細。中醫(yī)診斷:燥痹——陰虛津枯、筋脈痹阻,治擬滋陰清熱、通絡(luò)止痛,予一貫煎合赤豆當(dāng)歸散合升麻鱉甲湯加減:干地黃12g,北沙參、甘杞子、麥冬各30g,當(dāng)歸、赤小豆各 10g,青蒿 30g,升麻 6g,炙鱉甲 12g,獨活 15g,佛手片10g,川牛膝12g,共14劑。再診時患者訴口干、眼干已有好轉(zhuǎn),雙膝關(guān)節(jié)仍舊疼痛不適,胃脘略有脹滿。加蘄蛇9g祛風(fēng)通絡(luò)止痛,炒雞金9g健脾,共14劑。三診時患者訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛已明顯好轉(zhuǎn),口干、眼干緩解,大便通暢??紤]蘄蛇價格昂貴,改為烏梢蛇12g,繼續(xù)鞏固治療半年。后隨訪1年,病情穩(wěn)定,未見反復(fù)。

    按:原發(fā)性干燥綜合征的主要病變部位為唾液腺和淚腺,54%~84%的患者可出現(xiàn)肌肉骨骼癥狀,包括關(guān)節(jié)痛和一過性滑膜炎[2]?!夺t(yī)門法律》曰:“燥勝則干,夫干之為害,非遽赤地千里也,有干于外而皮膚皺揭者,有干于內(nèi)而精血枯涸者,有干于津液而營衛(wèi)氣衰肉爍而皮著于骨者,隨其大經(jīng)小絡(luò)所屬上下中外前后,各為病所”?!霸镎咤χ保独蠋煼治?,該患者肝陰虧虛,目失所養(yǎng),因虛致瘀,由瘀致痹,瘀痹更益其燥,法當(dāng)滋陰解毒祛瘀,標(biāo)本兼治,緩急并用。故以一貫煎滋陰疏肝;升麻鱉甲湯清熱解毒、活血祛瘀;赤豆當(dāng)歸散清熱解毒祛瘀生新;青蒿滋陰清熱;獨活、牛膝祛風(fēng)通絡(luò);佛手理氣護胃,張介賓在《景岳全書》中贊蘄蛇“善于治風(fēng),能透骨髓、走臟腑、徹肌膚,無所不到。療中風(fēng)濕痹,骨節(jié)疼痛,手足拘急……俱為要藥”。循癥求因,治病求本,標(biāo)本兼顧,因而收效甚佳。

    4 體 會

    風(fēng)濕性疾病多為慢性遷延性疾病,久病必虛,扶正法是首要大法,并始終注重顧護胃氣;久病必瘀,祛瘀通絡(luò)貫穿治療的始終;頑固性痹證可酌配蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò),范老師喜用蘄蛇,鮮用全蝎、蜈蚣等破氣之品;感受病邪相同,根據(jù)不同的體質(zhì),可從陽化熱,或從陰化寒,因而在辨證論治時應(yīng)注意個體差異性,辨證與辨病相結(jié)合,如干燥綜合征關(guān)節(jié)痛以滋陰解毒祛瘀通絡(luò)為核心治法,強直性脊柱炎以溫陽祛瘀通絡(luò)為核心治法,痛風(fēng)發(fā)作期可選清熱利濕、祛瘀通絡(luò)為核心治法;使用烏、附之品時要注意先煎30~60min,以減弱其毒性,配伍適量甘草亦可緩解毒性。

    [1]劉嘉玲,王美美.風(fēng)濕性疾病的診斷與治療[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2008:178.

    [2]左曉霞,陶立堅,高潔生主譯.凱利風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:948.

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