王萍教授中藥治療兒童泛發(fā)性膿皰性銀屑病3例

陳濰 ，張廣中 ，周冬梅，王萍

（1.河北省石家莊市中醫(yī)醫(yī)院，石家莊050051；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010）

泛發(fā)性膿皰性銀屑?。╣eneralized pustular psoriasis,GPP）是銀屑病中病情嚴重的一型，屬難治性皮膚病。本型約占銀屑病病人的0.77%[1]，兒童罕見，近十年國內(nèi)報道不足100例[2-7]，應用中藥治療取得療效，但報道尚少[8，9]。現(xiàn)將北京中醫(yī)醫(yī)院王萍教授應用中藥治療3例兒童GPP報告如下。

1 病例介紹

1.1 例1 患兒男，10歲，患兒1年前無明顯誘因于頭部出現(xiàn)鱗屑性斑塊，漸及軀干，當?shù)卦\為“銀屑病”，用藥（不詳）后皮疹完全消退，停藥復發(fā)。3個月前因發(fā)熱起膿皰予地塞米松3mg/d無好轉(zhuǎn)，當?shù)啬翅t(yī)院診為“膿皰性銀屑病”，予阿維A 20 mg/d好轉(zhuǎn)后出院。5d前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃，現(xiàn)停服阿維A已3d，2010年5月21日刻診：周身紅斑膿皰，納寐差，二便可，舌紅苔白略花剝，脈數(shù)。皮膚科檢查：頭頸、軀干、四肢彌漫性水腫性紅斑，大量脫屑，于雙前臂、臀兩側(cè)、雙大腿后側(cè)均見密集針尖至粟粒大膿皰。處方：南沙參10g，北沙參 10g，生地炭 10g，雙花炭 10g，赤芍 6g，紫草 6g，白茅根 15g，土茯苓 10g，炒槐花 10g，牡丹皮 6g，大青葉 6g，石膏（先煎）15g，知母6g，六一散15g，2付；配合清開靈口服液10mL/次，3次/d口服;外用：白凡士林、甘草油混勻外擦，高錳酸鉀液淋洗膿皰處。二診2010年5月16日：患兒仍高熱不退，體溫39.7℃，四肢末端現(xiàn)膿湖，舌暗苔白，脈弦細數(shù)，上方加玉竹、玄參7付。三診2010年5月28日：熱退，周身紅斑部分消退，舌紅少苔，脈細，去生地炭、雙花炭、土茯苓、槐花、石膏、知母、六一散，加玄參、麥冬、花粉、草河車、炒梔子、車前草等14付。四診2010年6月11日：周身紅斑基本消退，仍有瘙癢，上方去紫草、草河車，加車前子、馬齒莧。五診2010年7月30日：周身散見5~6個暗紅斑點，予清熱解毒養(yǎng)陰劑回家調(diào)養(yǎng)。于同年8月來診，軀干散見數(shù)個淡紅甲蓋大斑片。

1.2 例2 患兒男，2歲8個月，患兒出生15d頸部及雙側(cè)腹股溝起小膿皰，2d后出現(xiàn)紅斑，體溫達39℃以上，當?shù)亟o予抗生素、丙種球蛋白加強支持治療，病情好轉(zhuǎn)。其后病情反復難于控制(首都兒研所于2005年3月29日將該病例參加北京市皮膚科疑難病例會診，診為幼兒泛發(fā)性膿皰性銀屑病。治療意見：盡可能不用阿維A，中藥參與)。2005年3月30日刻診：高熱，全身彌漫潮紅腫脹、密集膿皰，雙下肢浮腫，淺表淋巴結(jié)腫大，舌紅，苔白，脈細數(shù)。處方：生石膏（先煎）10g，知母 6g，雙花炭 6g，生地炭 10g，蒲公英 6g，野菊花 6g，板藍根6g，黃芩3g，生白術(shù) 3g，茯苓皮 6g，牡丹皮 3g，赤芍 3g7付；羚羊粉1/4支/次，2次/d沖服，共2d；清開靈口服液3mL/次，3次/d，共1周。外用：白凡士林外擦，高錳酸鉀液淋洗膿皰處。二診2005年4月6日：膿皰減少，雙下肢仍腫脹，體溫38～39.6℃之間，納差，處方：生白術(shù) 3g，炒薏苡仁 10g，炒扁豆 6g，焦三仙 15g，雙花 6g，野菊花 6g，槐花 6g，草河車 6g，白鮮皮 6g，生地 6g，赤芍 6g，牡丹皮 3g，茯苓皮 6g，炙甘草6g，14付。三診2005年4月24日：服藥1周后體溫減至37.2～37.5℃之間，2周后體溫正常。全身皮膚潮紅、脫屑，舌淡紅，苔薄白，脈細。上方赤芍6g改為赤芍3g，白芍3g，炙甘草6g改為3g，7付后皮疹基本消退，上方改為2d 1付鞏固，共1周。四診2005年5月18日：間斷低熱，體溫37.4℃，額、軀干、臀、雙下肢起少許針頭大小膿皰，腹部明顯，三診方服3d后皮疹消退。隨訪（治療9個月時）全身大部分皮膚正常。偶有小復發(fā)。

1.3 例3 患兒男，10歲，患兒1年前無明顯誘因背部起紅斑脫屑并漸出現(xiàn)膿皰，進行性加重擴延伴發(fā)熱，當?shù)卦\為“膿皰性銀屑病”，經(jīng)抗炎治療無效，當?shù)蒯t(yī)院先后予“地塞米松、甲潑尼龍、新體卡松、雷公藤多苷、維胺酯膠囊、環(huán)孢素A、復方甘草酸苷、丙種球蛋白”等，應用最大量為“甲潑尼龍40mg/次，1次/d，新體卡松 10mg/次，3次/d，環(huán)孢素 A 50mg/次，2次/d”，皮疹大部分消退。入院時甲潑尼龍12mg/次，2次/d;新體卡松 10mg/次，1 次/d;環(huán)孢素 A 50mg/次，2 次/d;復方甘草酸苷50mg/次，2次/d。2009年6月8日刻診：周身紅斑，少量膿皰，伴癢，納可眠欠安，二便調(diào)，舌紅花剝苔，脈緩。皮膚科檢查：軀干、雙下肢大片淡紅色浸潤性斑片，上覆少量銀白色細碎鱗屑，胸背部多發(fā)粟粒大膿皰，全身皮膚大多呈萎縮、毛細血管擴張、色素沉著等皮膚異色癥樣改變。處方：南沙參10g，北沙參 10g，石斛 6g，玄參 10g，生地 10g，赤芍 10g，金銀花 10g，蒲公英 10g，板藍根 10g，草河車 10g，薏苡仁 10g，土茯苓10g，西藥按原量繼服。第2d停環(huán)孢素A、復方甘草酸苷，膿皰呈增多趨勢，將生地、金銀花改為炭劑，加焦山楂、焦谷芽，1周后減甲潑尼龍為24mg、20mg交替晨起頓服，期間加入水牛角、羚羊角、紫草、白茅根、茜草、淡竹葉等清營涼血解毒之品，出院時甲潑尼龍8mg/次，1次/d;潑尼松15mg/次，1次/d;新體卡松10mg/次，3次/d，周身見淡紅斑，少量膿皰。后繼續(xù)在門診服藥并漸減激素用量，初以養(yǎng)陰清熱、涼血解毒并兼顧脾胃為原則，以下方為基礎(chǔ)方進行加減：南沙參6g，北沙參 6g，石斛 6g，玄參 6g，生地 10g，丹參 6g，連翹 6g，蒲公英5g，紫草10g，茜草10g，白茅根15g，至2009年10月21日停新體卡松，服用中藥期間間斷服用益氣生津涼血活血等中成藥，漸減潑尼松量至2009年12月底停用，于2010年4月停服甲潑尼龍，周身皮疹消退。經(jīng)隨訪（治療13個月時）周身皮膚正常，唯雙手拇指甲板萎縮，下偶有少量膿點。

2 討論

GPP好發(fā)于兒童男性，既往報道主要采用抗生素、糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物及阿維A類等藥物治療，效果不甚理想，還會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥或毒副反應，對患兒的造血系統(tǒng)、肝腎功能、血脂代謝等都有一定的影響，并且撤藥困難，還有報道長期應用阿維A類藥物可以引起骨骺及韌帶的改變[10]，影響患兒生長發(fā)育。就診患兒一般既往治療復雜，停藥后易復發(fā)，伴有高熱及白細胞的升高，王萍教授多年來積累了大量經(jīng)驗，應用方劑承自趙炳南趙老經(jīng)驗并有所發(fā)揮，例1方中生地炭、雙花炭能入血分清血分之毒熱，又能養(yǎng)陰護心，據(jù)趙老經(jīng)驗兩藥配伍可有犀角之功能[11]，紫草配茜草清熱涼血、活血解毒，兩藥合用，涼血活血之功更強，并可化瘀消斑[12]，板藍根、大青葉清熱解毒，牡丹皮、赤芍清熱涼血護陰，土茯苓、生槐花除濕清熱解毒[11]，石膏、知母、甘草取其白虎清氣分之熱，六一散清熱利濕，玄參、南北沙參養(yǎng)陰清熱，顧護陰液，初診配以清開靈口服液，熱退后改為增液湯并加入茯苓皮以健脾益氣利濕。例2高熱時再加入羚羊粉以清心肝經(jīng)熱與清開靈共達退熱之功，因患兒較小，脾胃虛弱，初診即加入生白術(shù)、茯苓皮健脾利濕消腫，并在復診中加入消導藥。例3長期應用激素，病程較長，初診即見陰傷之象，因此方中始終重用玄參、南北沙參、石斛、生地等養(yǎng)陰清熱藥?？偨Y(jié)3病例之共性，在急性期以清熱解毒涼血為主，佐以護陰，配以消導，在高熱階段配合口服羚羊角粉、清開靈口服液以退熱加強清熱涼血解毒之力，外用配合淋洗，藥膏以安撫為主；小兒特點是“肝常有余，脾常不足”，“易虛易實”，佐以健脾和消導藥；熱退后以清脾扶正為主，佐以解毒之法。

總結(jié)王萍教授治療以上3例兒童GPP得出以下體會：治療不宜操之過急，GPP往往來勢兇猛，若與其針鋒相對，則兩敗俱傷，變證蜂起，“讓其燃一燃”，往往其邪勢漸退，病癥平復?！按娴靡环纸蛞?，便有一分生機”，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，主張用藥輕靈，顧護脾胃，注意養(yǎng)陰。兒童皮膚稚嫩，吸收迅速，外用選溫和無刺激無毒藥物。心理疏導、合理調(diào)護，情緒低落導致免疫力下降，要培養(yǎng)其戰(zhàn)勝疾病的信心?！帮嬍匙员?，腸胃乃傷”，據(jù)其病證進行正確指導，適量攝入蛋白質(zhì)。不主張應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及維甲酸類藥物，既往應用糖皮質(zhì)激素較久者，不可驟然停藥，應在服用中藥的基礎(chǔ)上緩慢減量，并注意觀察病情變化。對于個別重癥，必要時權(quán)衡利弊，可少量酌情使用。

[1]趙辨.臨床皮膚病學[M].第3版.南京:江蘇科技出版社,2001:764.

[2]李亞萍,甘小艷,肖嶸,等.兒童急性泛發(fā)性膿皰性銀屑病15例臨床分析[J].臨床皮膚科雜志,2004,33(9):546.

[3]余紅，陶建鳳，錢黎華，等.兒童與成人泛發(fā)性膿皰性銀屑病臨床及治療比較分析（18例）[J].臨床皮膚科雜志，2002,31(8):492.

[4]張禁.兒童膿皰型銀屑病10例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2007，9(1):57.

[5]陳潔.阿維A酯（或）阿維A治療兒童膿皰型銀屑病[J].臨床皮膚科雜志,2003,32(6):354－355.

[6]張寧.阿維A治療兒童膿皰型銀屑病13例[J].中國麻風皮膚病雜志，2006，22(11):967－968.

[7]王愛平，趙景輝，馬圣清.阿維A治愈兒童泛發(fā)性膿皰型銀屑病并發(fā)血小板增高1例[J].臨床皮膚科雜志,2003,32(4):228－229.

[8]徐蓉，李斌，徐文彬，等.中藥聯(lián)合曲安奈德益康唑軟膏治療兒童膿皰性銀屑病1例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志,2009,8(1):43.

[9]張廣中，王萍，劉曉雁，等.中藥治療幼兒泛發(fā)性膿皰型銀屑病1例[J].臨床皮膚科雜志,2007,36(12):799.

[10]黃精華，陳晴燕，楊薇，等.阿維A膠囊治療銀屑病臨床療效分析[J].中華皮膚科雜志,2001,34(6):476.

[11]北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:337，348.

[12]張志禮.張志禮醫(yī)話驗案精選[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:258.