局麻下應(yīng)用平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹外疝180例臨床經(jīng)驗(yàn)

陳永生，彭明棟，楊煥南，周德明，曾裕華，唐文廣

（云南九洲醫(yī)院 外科，云南 昆明 650000）

腹外疝是普通外科常見病之一。2003年，中華醫(yī)學(xué)會外科分會根據(jù)疝環(huán)缺損大小、疝環(huán)周圍腹橫筋膜的堅(jiān)實(shí)程度和腹股溝后壁的完整性，把成人腹股溝疝分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型[1]。以往都施行傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。但有手術(shù)時(shí)間長、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高、病人恢復(fù)自主能力時(shí)間長等缺點(diǎn)。我國自1997年開始在國內(nèi)推廣無張力疝修補(bǔ)術(shù)。我院2006年至今在局麻下用平片行無張力疝修補(bǔ)治療腹外疝180例，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

資料與方法 本組共180例，男性155例。女性25例。年齡19～85歲，平均53歲。類型：斜疝115例，直疝53例，股疝12例。其中雙側(cè)疝58例。復(fù)發(fā)疝36例。嵌頓疝16例。合并有心血管疾病，老年性前列腺增生，慢性支氣管炎患者75例。

手術(shù)方法：180例均在局麻下手術(shù)。先在髂前上棘內(nèi)2厘米處用1%利多卡因皮下浸潤。后逐步浸潤至腹膜外，達(dá)到封閉髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)的目的。然后在腹股溝區(qū)斜切口皮膚和皮下處行棱形封閉，深度達(dá)腹膜外。局部麻醉藥用量為2%利多卡因15ml（0.3g）。對于不同類型的腹股溝疝均將疝囊游離至高位疝囊頸部。根據(jù)病理情況采用不同的方式高位封閉疝囊頸部，其中若疝環(huán)大的，可采用荷包縫合或重疊縫合方法封閉。嵌頓疝檢查疝內(nèi)容物無壞死后還納入腹腔。股疝有7例因股環(huán)過窄，則將腹股溝韌帶行Z字形切開松解，還納內(nèi)容物。然后行疝囊高位結(jié)扎封閉。斜疝和直疝均采用平片裁成4cm×6cm大小并縱形剪開一叉口，用于容納精索。置于精索后腹股溝管后壁，平鋪整齊，用4個零可吸收微橋線固定6針。內(nèi)環(huán)上方兩翼交叉呈燕尾樣固定。內(nèi)環(huán)精索松緊合適。股疝則將腹橫筋膜切開，處理完疝囊后，用7號絲線縫合恢復(fù)腹股溝韌帶連續(xù)性。裁剪平片平鋪固定于腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶上，將股管與腹膜隔開。

結(jié) 果 手術(shù)時(shí)間最短約25min，最長約85min，平均約40min。術(shù)后疼痛均能耐受。術(shù)后恢復(fù)順利，排尿通暢，下床活動時(shí)間，除心肺功能不良者外，均手術(shù)后6～10h下床活動。除5例局部切口脂肪液化，經(jīng)局部引流換藥治愈外，均無其它相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前大部分患者存在術(shù)前恐懼，通過術(shù)前溝通，使患者對手術(shù)方法有了了解。無一例患者術(shù)后出現(xiàn)心理異常。均對手術(shù)結(jié)果滿意。全組病例180例，治愈179例，治愈率99.44%（179/180）。平均住院時(shí)間5d，最短10h。術(shù)后7d折線傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后3～6月隨防115例，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率0.86%（1/115）。

討 論 腹外疝的手術(shù)基礎(chǔ)是基于對人體局部解剖及病理狀態(tài)下相應(yīng)變化的認(rèn)識。腹股溝區(qū)的薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的缺損被認(rèn)為是疝發(fā)生的根本原因。而應(yīng)用現(xiàn)代人工合成材料修補(bǔ)了腹橫筋膜的缺損，加強(qiáng)了腹股溝管的后壁則正是無張力疝修補(bǔ)術(shù)的科學(xué)性所在，比較符合現(xiàn)代解剖學(xué)原理。本組病例且應(yīng)用了局部浸潤麻醉，對患者全身干擾小，Nordin前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，選用局部麻醉相應(yīng)區(qū)域阻滯麻醉患者具有更好的耐受性和明顯的臨床效果。因此手術(shù)適應(yīng)癥相對更寬，對合并有心血管疾病有血流動力學(xué)改變的患者；老年性前列腺增生有梗阻癥狀者；慢性支氣管炎咳嗽患者更適合，更顯示出其優(yōu)越性。而對18歲以下在生長發(fā)育階段的患者及嵌頓疝有腸壞死患者本方法則列為禁忌。

本組病例有5例切口脂肪液化，經(jīng)切口部分折線引流后愈合外，其余均無相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。因采用局麻，術(shù)后無尿潴留發(fā)生。其中1例因術(shù)中止血不完全，精索內(nèi)血腫機(jī)化，形成硬結(jié)6個月后吸收消散。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)是用患者已有缺陷的鄰近組織進(jìn)行修復(fù)，將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶2種不同的組織強(qiáng)行拉攏，縫合，張力很大，不易產(chǎn)生真正的愈合，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)15%～30%[2]，而平片修補(bǔ)復(fù)發(fā)率不到1%。本組術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.86%與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致。

我們體會應(yīng)用局麻下平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹外疝有下述優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中不過多分離解剖[3]。⑵下床活動早，除心肺功能不良者，均于術(shù)后6～10h下床活動。⑶并發(fā)癥少。⑷符合生理解剖特點(diǎn)[4]。⑸局麻下安全[2]，疼痛耐受好。對并有心血管疾病有血流動力學(xué)改變患者，老年性前列腺增生有梗阻癥狀者，慢性支氣管炎咳嗽患者更適合，易于在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］陳孝平，主編.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:524.

［2］黃潔夫，主編.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：685-686，703.

［3］吳肇漢.無張力疝修補(bǔ)術(shù)—疝修補(bǔ)手術(shù)的新趨勢[J].中國實(shí)用外科雜志，2001，2：65.

［4］段體德，孫建軍，樊少敏，等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹股溝區(qū)局部解剖相關(guān)性的臨床研究[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（5）：101.