普通接骨板和鎖定接骨板治療肱骨干骨折的療效比較

肖信約，丁 帥，尹廣位，王 俊，姜 波，施祥飛，李枝楊，楊春榮

（宣威市中醫(yī)院 骨傷科，云南 宣威 655400）

肱骨干骨折系指肱骨外科頸以下至內(nèi)外髁上2cm處的骨折，在臨床上較為常見，主要表現(xiàn)為患臂疼痛、腫脹、不能抬舉，且有明顯的縱軸叩擊痛和壓痛[1]。該骨折因類型繁多和其獨特的生物力學特點，給治療帶來了一定難度。若處理不當，可造成血管、神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合或不愈合及斷端分離。肱骨干骨折是上肢常見的骨折，需手術治療的肱骨骨折，固定方法首選鋼板已被普遍認同。以往多采用前外側入路鋼板內(nèi)固定，但由于肱骨中下段前外側骨面形態(tài)不利于鋼板放置，而且由于橈神經(jīng)與肱骨的解剖關系，術中需顯露橈神經(jīng)，易導致醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。所以在操作過程中選用何種手術入路和內(nèi)固定方法，是關系到復位內(nèi)固定操作能否順利進行和治療效果優(yōu)劣的兩個主要因素。目前多采用前外側切口、后正中切口、前側入路及內(nèi)側切口進行鋼板內(nèi)固定。2008年3月～2011年5月本院采用前外側入路用普通接骨板（下簡稱：前外普） 與前側入路用鎖定接骨板（下簡稱：前鎖定）治療肱骨干骨折的療效作一比較。

臨床資料 本組患者共計46例，男30例，女16例。年齡18～59歲，平均35歲。所選擇病例均為非陳舊性骨折。受傷原因：交通傷13例，平地跌傷5例，高處墜落傷9例，重物砸傷19例。按AO分型：A型25例；B1型8例，B2型6例，B3型5例；C1型2例。閉合骨折40例，開放骨折6例，其中Gustilo&AndersonⅠ型4例，Gustilo&AndersonⅡ型2例[2]。無合并橈神經(jīng)損傷病例。手術入路經(jīng)前外側和前側，內(nèi)固定物選用普通接骨板和鎖定接骨板，固定位置將鋼板置于肱骨前外側和前側。手術時間選擇在傷后5～12d，平均6.5d。

治療方法 1.術前準備：患者入院后根據(jù)患者具體情況，閉合性骨折常規(guī)給予手法整復，拔伸牽引，盡量糾正患肢的短縮，為手術中能夠較好復位做準備，石膏托超肩關節(jié)、超肘關節(jié)外固定，開放性骨折常規(guī)清創(chuàng)后，行手法整復石膏托超肩關節(jié)、超肘關節(jié)外固定。開放性骨折根據(jù)創(chuàng)口情況合理使用抗生素5～7d。待腫脹消退后，擇期手術治療。手術時間的選擇：閉合性骨折常規(guī)5～9d，開放性性骨折常規(guī)9～12d，同時入院后積極完善3大常規(guī)，心電圖，血生化等檢查。了解患者全身情況，若有特殊，及時請他科會診，完善術前準備。待術。

2.材料準備：C型臂或G型臂X光透視機，限制型上肢普通接骨板和限制型上肢鎖定接骨板及其手術配套器械。

3.手術和麻醉方法：38例患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，8例全身麻醉。經(jīng)前外側入路（24例：其中中上1/3骨折5例，中段骨折13例，中下1/3骨折6例）：患者取仰臥位，常規(guī)術野消毒鋪巾后，以骨折端為中心，自三角肌止點前緣沿肱二頭肌外側緣向下延伸，止于肘部。切開皮膚和深筋膜后，從肱三頭肌和肱肌之間分離進入，將肱三頭肌牽向外側，肱肌和肱二頭肌牽向內(nèi)側，即可顯露骨折處。在外側肌間隙尋找及游離橈神經(jīng)，用乳膠條牽開保護。暴露骨折端后，縱形切開骨膜并剝離致所需長度，清理骨折端血塊及肉芽組織。然后屈肘，由助手牽引前臂，術者用骨鉤鉤住斷端幫助牽引使之復位或用成角復位法復位，注意成角方向，避免損傷橈神經(jīng)、血管。復位后，選擇適當長度的接骨板（骨折上下端各3～4孔），置于肱骨外側，用持骨器固定并維持對位，然后逐一鉆孔，擰入螺絲釘。

經(jīng)前側入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO） （22例：其中中上1/3骨折11例，中段骨折7例，中下1/3骨折4例）：患者取仰臥位，保持前臂外展90°前臂外旋位。常規(guī)術野消毒鋪巾，在肩峰下方6cm左右做長約3～5cm的近側切口，沿肱二頭肌內(nèi)側及三角肌、頭靜脈外側分離到骨膜。同樣長度的遠端切口位于肱二頭肌外側緣，自肘窩上方5cm處開始向近端延伸，識別前臂外側皮神經(jīng)并加以保護，將肱肌遠端1/3縱向劈開以顯露肱骨前面。在兩切口間肱肌下通過骨膜剝離器做一骨膜外隧道。插入鎖定接骨板，在C臂X光機的指引下調整鋼板的位置，盡量選擇長一些的鎖定板固定。調整好鋼板位置后，一般先在最靠近骨折端的位置遠、近端各用一枚普通皮質骨螺釘固定鎖定板。在C臂指引下反復調整，達到理想的骨折復位。一助手手握患肢，中立位拔伸牽引，術者用手指順著骨隧道方向調整骨折端位置，反復調整，使骨折復位。若復位困難，可稍做術口延長。復位滿意后，以鎖定釘固定接骨板。保證遠近端各有3枚鎖釘固定，不穩(wěn)定的長楔形和粉碎性骨折可視情況加多螺釘固定數(shù)目以增強固定的可靠性。

術后處理：術后常規(guī)使用抗生素7d，用三角巾或肩肘石膏托固定，拆線后可改用小夾板固定。早期行肩關節(jié)、肘關節(jié)伸屈活動，特別是肘關節(jié)伸屈活動。避免直立位作肩關節(jié)伸及外展運動。

注意事項：1.顯露切開上段避免損傷頭靜脈，下段注意保護前臂外側皮神經(jīng)。2.術中三角肌與胸大肌間分離頭靜脈，并將三角肌一同向外側牽開，盡量避免損傷頭靜脈與三角肌之間相連的血管分支，可有效防止術后出血因三角肌等肩關節(jié)周圍組織靜脈回流不暢導致術后腫脹。

結 果 兩組患者均順利完成手術。所有患者術后獲得6～18個月隨訪，骨折均骨性愈合，術后“前外普”組出現(xiàn)橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷者4例，術后3～5隨訪各月均恢復良好，所有患者未發(fā)生術后感染，繼發(fā)移位及內(nèi)固定物失敗或斷裂等并發(fā)癥。力線均為良好。末次隨訪時，肩關節(jié)前屈135°～180°（平均 172°），后伸 20°～40°（平均35°），內(nèi)收 25°～40°（平均 36°），外展 70～90°（平均 85°），內(nèi)旋 60°～80°（平均 73°），外旋 20°～30°（平均 24°）；肘關節(jié)屈曲 115°～140°（平均 133°），過伸 0°～10°（平均 3°）；旋前 70°～85°（平均 78°），旋后 70°～85°（平均 76°）。DASH 評分 6～36 分（平均8分）[3]。

討 論 經(jīng)前外側入路普通接骨板內(nèi)固定：是臨床所常采用的內(nèi)固定手術入路，優(yōu)點在于：使用普通接骨板即可達到良好固定，對于經(jīng)濟條件欠佳的患者可優(yōu)先采用。對于橈神經(jīng)有損傷的患者，可一個切口解決橈神經(jīng)探查和骨折復位內(nèi)固定兩方面的問題，優(yōu)先采用。切開復位，使骨折暴露充分，復位固定的時間縮短，對于骨折復位難度大者可優(yōu)先采用。缺點在于：因為橈神經(jīng)特殊的解剖位置，在手術當中往往不能避開橈神經(jīng)操作，不可避免的術后患者常有橈神經(jīng)損傷、牽拉癥狀，給患者術后患肢功能的恢復，患肢的功能鍛煉帶來新的問題。而且在手術過程中和術后內(nèi)固定取出過程中，肱骨骨折缺乏止血帶使用的條件，肱骨周圍組織較豐厚，局部滲血，加重創(chuàng)傷，術中難于辨認某些組織（如疤痕組織） 和神經(jīng)粘連在一起，往往容易誤傷橈神經(jīng)。再次出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷、牽拉癥狀。為患者的康復，生活帶來不必要的麻煩。骨折恢復周期延長。

經(jīng)前側入路鎖定接骨板內(nèi)固定：為解決橈神經(jīng)牽拉，損傷的問題，嘗試從前側入路閉合復位內(nèi)固定術，此技術可行的重要解剖學基礎是肱骨前側扁平，鋼板容易貼附，橈神經(jīng)在肱骨后側及前外側走行，并不經(jīng)過肱骨前方，且上臂旋后后，橈神經(jīng)進一步遠離肱骨[4]。優(yōu)點：可有效避開橈神經(jīng)，避免橈神經(jīng)的損傷，經(jīng)皮肌肉隧道下插入鋼板進行骨折端橋接固定，可最大限度地保護骨折端血供，對骨膜剝離少，有效的避免了骨折延遲愈合，不愈合的發(fā)生。骨折愈合時間縮短。缺點：術中復位有一點的困難，必須有C型臂或G型臂X光透視機技術支持，術后可能多次透視，對患者和醫(yī)務人員造成一定的影響。術后行內(nèi)固定取出時，有一定的困難，內(nèi)固定取出過程中可能出現(xiàn)鎖定釘斷釘、滑釘?shù)惹闆r而殘留。有文獻報道，鎖定接骨板系統(tǒng)拆除困難發(fā)生率高達40.4%[5]。

綜上所述，傳統(tǒng)鋼板固定肱骨干骨折已被證明可以取得較高的愈合率及滿意的肩肘關節(jié)功能，但廣泛的切開及骨膜剝離，對軟組織血供破壞較大，切開造成不愈合的幾率大大增加。故選擇前側入路要盡可能選擇鎖定接骨板，最大限度的減少骨折遲愈合、不愈合的發(fā)生；MIPPO鋼板的鎖定螺孔配合鎖定螺釘，將螺釘牢牢鎖定在鋼板上，不會在鋼板和骨之間產(chǎn)生壓力，其作用猶如安置在體內(nèi)的外固定支架，從而對鋼板下骨膜的毛細血管網(wǎng)影響較小，較少影響鋼板下骨的愈合。其獨特的幾何形狀使得接骨板的剛度均勻分布，減少了應力集中和應力遮擋。有學者[6]報道，MIPO鋼板治療四肢骨折，臨床療效非常滿意，取得了比過去以往傳統(tǒng)接骨板更高的骨折愈合率和更小的感染率，特別是對于復雜骨折、粉碎性骨折和軟組織損傷較重的骨折，MIPPO鋼板比傳統(tǒng)鋼板具有更為顯著的優(yōu)勢。但作為基層醫(yī)院而言，由于患者經(jīng)濟條件差，經(jīng)濟承受能力有限，在固定材料的選擇上傳統(tǒng)鋼板固定還將長期被基層的骨科同仁采用。

［1］王亦璁，主編.骨與關節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：60.

［2］邱貴興，費起禮，胡永成，等.骨科疾病的分類和分型標準[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：3.

［3］張世民，李海豐，黃軼剛，主編.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：8.

［4］羅從風，姜銳，胡晨方，等.鎖定加壓鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干骨折的初步報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，11， （8）：11.

［5］徐龍偉，季衛(wèi)平，梁偉，等.鎖定接骨板拆除困難原因分析與對策[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，6（15）：3.

［6］楊運發(fā)，侯之后，徐中和，等.微創(chuàng)經(jīng)皮LCP或LISS內(nèi)固定治療膝關節(jié)周圍骨折[J].臨床骨科雜志，2006，9（5）：440-441.