交鎖髓內釘加取髂骨植骨治療脛骨骨折骨不連并內固定失效15例療效觀察

羅 宇 譚家昌 徐鴻育 廣西貴港市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院 537100

交鎖髓內釘加取髂骨植骨治療脛骨骨折骨不連并內固定失效15例療效觀察

羅 宇 譚家昌 徐鴻育 廣西貴港市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院 537100

目的：探討交鎖髓內釘加取髂骨植骨治療脛骨骨折骨不連并內固定失效的效果。方法：應用交鎖髓內釘加取髂骨植骨治療脛骨骨折骨不連并內固定失效15例療效滿意。結果：15例患者均獲12～18個月隨訪,術后16周～18個月,平均28周骨折愈合。結論：交鎖髓內釘加取髂骨植骨是治療脛骨骨折骨不連并內固定失效較理想的方法。

脛骨骨折 骨不連 內固定失效 交鎖髓內釘 植骨

2003年1月-2010年5月我院收治脛骨骨折骨不連并內固定失效患者15例,其中10例為外院內固定術后骨不連并內固定失效,5例為本院內固定術后骨不連并內固定失效;就其骨不連及內固定失效原因以及應用交鎖髓內釘加取髂骨植骨治療進行分析,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例患者中男9例,女6例,年齡17～66歲,平均年齡35.9歲。至傷原因：交通傷8例,重物壓傷1例,高處摔下6例;原骨折閉合性10例,開放性5例。所有病例治療前均接受過至少1次以上手術治療,所有內固定患者都發(fā)生了內固定的松動、拔出或折斷。按X線分型,肥大型不愈合6例,萎縮型不愈合9例,并存在不同程度的骨折端移位和成角畸形,且有不同程度的骨缺損或裂縫。原固定材料：帶鎖髓內釘3例,V型髓內針2例,普通鋼板3例,6～7孔加壓鋼板2例,8孔LDC-P鋼板1例,鎖定鋼板4例。X線提示骨折端骨質硬化吸收,髓腔閉鎖,骨折線清晰,查體存在反?；顒印裙潭ㄊь愋头譃檎蹟?、彎曲和松動。其中折斷4例,彎曲5例,松動6例。原固定術后離床不負重行走的時間為15d～3個月,平均為1.5個月。內固定術后3個月～2年期間發(fā)生內固定(螺釘或鋼板或髓內針)松動、折彎或斷裂,骨折不愈合。發(fā)現骨不連時間8個月～2年,其中有明確再受暴力創(chuàng)傷者2例,其余無誘因,均以再發(fā)疼痛、腫脹、反?；顒?、外觀畸形等原因就診。再就診見鋼板斷裂5例,螺釘斷裂鋼板松動5例,帶鎖髓內釘斷裂1例,帶鎖髓內釘及V型髓內針折彎各2例。骨折部位：脛骨近端3例,脛骨中段8例,脛骨遠端4例。

1.2 手術方法 沿原切口切開,術中盡可能保護軟組織,操作輕柔少剝離軟組織及骨膜,避免對軟組織的挫傷,取出失效的前次治療使用內固定材料,顯露骨折端咬除硬化骨,清除骨折端周圍肉芽組織及瘢痕組織,將硬化的骨不連骨折端加以修正,形成新鮮骨界面,并打通骨折端上下髓腔。擴髓要求擴到比預選的交鎖髓內釘周徑稍大。將骨折復位,糾正成角或旋轉畸形,后打入主釘,鎖入遠端2枚鎖釘,斷端加壓(肢體縮短明顯者則不需加壓),鎖入近端2枚鎖釘。所有病例均用靜力型交鎖髓內釘,根據骨折端骨缺損情況,取自身髂骨松質骨骨塊或骨條及擴髓時產生的骨泥充分植入骨折端周圍。對于3例有過感染病史的病例,術前應用抗生素3～5d,骨感染患者徹底對病灶進行清除,取出內固定物,徹底刮除骨折端炎性肉芽組織,去除死骨,雙氧水、生理鹽水反復沖洗,1‰新潔爾滅溶液浸泡傷口10min。所有病例術后仔細沖洗及止血,放置引流管。

1.3 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素治療5～7d,術后12d拆線,術后逐漸加強膝關節(jié)功能鍛煉,出院后定期復查,負重的時間取決于骨折愈合情況,根據患者的身體恢復情況、骨折固定的牢固程度、骨端愈合進展等因素遵循循序漸進的原則,適時進行功能鍛煉,避免過早完全負重,只有通過臨床和X線證實的情況下,才能行單拐或棄拐行走,直至完全負重。

2 結果

本組15例患者均做了隨訪,隨訪時間12～18個月,出院后6周門診復查,以后每8～12周復查1次至骨折愈合。術后1～2個月骨折端周圍有新骨痂形成,3個月時斷端有明顯連續(xù)骨痂形成,平均愈合時間為28周。骨折愈合的指標為縱軸無叩痛,在正側位X線片上可見成熟骨痂通過骨折線,骨折線消失,骨痂生長良好,達到骨性愈合,效果滿意。

3 討論

3.1 骨折愈合受多種因素影響 骨不連是骨折后至少6個月沒有愈合,并且沒有進一步愈合傾向已有3個月[1],在經臨床或X線證實骨折愈合停止而未連接的可能性很大時才能診斷。

3.2 骨折不愈合的原因 骨折不愈合往往是許多因素作用的結果。手術后發(fā)生骨折不愈合主要與以下因素有關：(1)技術性因素。(2)軟組織嵌入骨折端。(3)骨折端的血供。(4)骨折術后并發(fā)感染。(5)其他因素：例如患者年齡、激素、營養(yǎng)不良、體質虛弱或伴隨其他消耗性疾病,或術后康復治療不當、過早下地負重及不恰當的功能鍛煉和強度較大的早期功能鍛煉和導致內固定松動折斷也可阻礙骨愈合。

3.3 內固定失效原因 (1)不重視張力帶原則。(2)骨折未解剖復位或骨缺損。(3)內固定物選擇方式不當。(4)在鋼板的螺絲孔上彎曲塑形。(5)螺絲釘固定方法不當。(6)未及時將靜力性固定改為動力性固定致帶鎖髓內釘斷裂。(7)其他原因,比如有明確的再受傷原因及負重過早、功能鍛煉不當等問題。

3.4 骨折不愈合并內固定失效的治療方法 脛骨骨折骨不愈合并內固定失效是骨科常見的并發(fā)癥,骨的修復過程已經中斷。骨折不愈合并內固定失效的治療不能采用保守治療,發(fā)現鋼板折彎或斷裂以及螺絲釘拔出等內固定失敗引起的骨折不愈合時,應及早行手術處理,手術的目的是引導和支持骨的愈合過程,取出原內固定物,重新手術復位和堅固有效內固定,另外加植自體骨,以加速骨愈合[2]。骨折不愈合的手術方法有多種,使用固定材料也有多種,如加壓接骨板、AO鎖定鋼板、髓內釘、外固定支架等。我院自2003年1月-2010年5月均應用交鎖髓內釘加取髂骨植骨治療脛骨骨折骨不連并內固定失效。

3.4.1 植骨選用自體髂骨含豐富的紅骨髓,內含原始的網狀細胞、未成熟的造血細胞以及骨髓血管的內皮細胞等,對于骨不連等骨疾病的治療有很大的優(yōu)勢。自體髂骨松質骨植入可使骨折端較快獲得建立血液供應的骨質,有利于骨組織液擴散和血管肉芽組織的長入,可以縮短骨折愈合時間。自體髂骨沒有排斥反應,既能填補缺損起骨傳導作用,又包含自體骨細胞及促進骨折愈合的因子如BMP等,有骨誘導的作用,促進骨折愈合,是行植骨治療的標準方法[3]。

3.4.2 帶鎖髓內釘治療脛骨不愈合的優(yōu)點。(1)帶鎖髓內釘是通過長管狀骨髓腔固定,其固定軸線接近長骨的中心軸,相當于中央內夾板式固定,是應力分享式固定,它去除了偏心固定的彎曲應力,避免剪、折、扭等有害應力,對骨骼生物力學干擾小;(2)帶鎖髓內釘采用彈性固定,既可靜力固定又可動力固定;兩端靜力鎖釘,可防止軸向旋轉和骨折分離,提供了骨折愈合所需的穩(wěn)定;動力固定時,使得骨折端具有穩(wěn)定性的同時也具有少量微動以刺激骨折愈合[4]。(3)手術過程對骨折部和周圍軟組織的血供損傷小,有利于骨折愈合。經過擴髓使髓腔內徑更加一致,增加了釘與骨的接觸面積,提高了骨折固定的穩(wěn)定性。骨折近遠端安裝的鎖釘不但具有穩(wěn)定的軸向固定,而且具有更好的抗扭轉力和重疊移位,還能保證骨折愈合所需要的生理應力。(4)擴髓時產生的大量骨泥是良好的植骨材料;擴髓是一種新的組織損傷,產生的生物刺激效應能釋放成骨活性物質刺激骨痂生長。(5)多數骨不連的患者都有不同程度的軟組織及相鄰關節(jié)功能損害,應用交鎖髓內釘固定無須限制相鄰的關節(jié),術后3d即可進行患肢活動,使患肢血液循環(huán)加快、組織恢復能力加強,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4.3 正確的術后處理及康復功能鍛煉。榮國威等報告[5],脛骨干新鮮骨折的平均愈合時間為4個月。因此,術后3個月內應避免完全負重,否則再堅固的內固定也可能失效。骨折愈合和內固定失效實際上是一個競賽過程,在一定程度上可互為因果,若骨折在內固定失效之前已愈合,那么就不會發(fā)生內固定失效,因此必須要明確“骨質必須保護內固定”這一概念。不適當負重練習也會在骨端產生應力,引起內固定松動、甚至斷裂,失效,最終導致骨折不愈合。

綜上所述,交鎖髓內釘加取髂骨植骨在治療脛骨骨折骨不連并內固定失效中有較廣泛的應用。它可有效地控制旋轉,中心固定,防止骨折端短縮移位,固定合理牢固,骨折治愈率高,是治療脛骨骨折骨不連并內固定失效的首選方法。

1 胥少汀,葛包豐,徐印坎,主編.實用骨科學〔M〕.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2005：372.

2 Davies R,Holtn,Nayagam S,The care of pinsites with external fixation〔J〕.Bone Join t Su rg(Br),2005,87：716-719.

3 Ruedi TP,Murphy WM.骨折治療的AO原則〔M〕.北京：華夏出版社,2003：346.

4 Jain AK,Sinha S.Infected nonunion of the long bones〔J〕.Clin Or-thop Relat Res,2005,(431)：57-65.

5 榮國威,焦玉琛,安士信.Bagby型加壓鋼板臨床應用初步小結〔J〕.創(chuàng)傷骨科學報,1979,1(3)：95.

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R683

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1001-7585(2011)02-0179-03

2010-07-26

(編輯曉旭)