臨床路徑實施中的困境

易 凡 支凱林 解放軍第92醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,福建省南平市 353000

臨床路徑就是通過以某一病種或一組疾病為中心,規(guī)范臨床評估、處置與手術(shù)、檢查、會診、用藥、護(hù)理、醫(yī)療衛(wèi)教以及治愈出院的一系列診療路徑,盡量減少不必要的檢查與不必要的高價藥,從而降低醫(yī)療費(fèi)用以及消除由于臨床醫(yī)師個體差異有可能導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。近年來,我院從選擇合適的病種入手,根據(jù)醫(yī)院收治的病例,分析病種,對膽囊炎、子宮肌瘤、白內(nèi)障等病癥設(shè)計臨床路徑,積累經(jīng)驗。盡管在設(shè)計臨床路徑的過程中有一定的難度,通過實踐筆者感到臨床路徑仍不失為一個有效的工具。我們目前必須要正視在制度環(huán)境、醫(yī)院管理環(huán)境中臨床路徑實施所面臨的困難,才能使其真正有所發(fā)展。

1 費(fèi)用結(jié)算方法不相適應(yīng)

臨床路徑不是一個孤立的方法,它需要在一定的制度環(huán)境下才能最大程度發(fā)揮作用,最重要的是要和合適的付費(fèi)制度結(jié)合在一起,才能達(dá)到保障質(zhì)量安全、降低醫(yī)療費(fèi)用的良好效果。臨床路徑是20世紀(jì)80年代,美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢,提高衛(wèi)生資源的有效利用率,以法律的形式,實行了以診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制。1990年,美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(Boston New Eng land M edical Center Hospita l,NEMC)的Karen Zander等人選擇了DRGs中的部分病種,按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用,又可達(dá)到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理計劃治療患者,該模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視。此后,人們將此種既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)又能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的工具應(yīng)用到美國大多數(shù)醫(yī)院之中。這里的關(guān)鍵是定額預(yù)付款制,即“單病種定價”。對于一種疾病,正常的情況下,醫(yī)院按照規(guī)定的臨床路徑來治療,患者或醫(yī)保方付固定的錢,這種付費(fèi)方法對各方都很有正面的激勵作用。一方面對于醫(yī)?；蛘呋颊邅碚f,有了臨床路徑,醫(yī)療質(zhì)量有了保障,而且價格是經(jīng)過嚴(yán)密計算的,合理且易接受。醫(yī)院針對某種疾病或某組疾病實施臨床路徑并且限定價格,患者能清楚地知道這種病只要準(zhǔn)備一定的錢就能解決;如果不出現(xiàn)異化,超出費(fèi)用由醫(yī)院負(fù)責(zé),就會讓他們放下忐忑不安的心,減少了由于不可預(yù)見的治療費(fèi)用導(dǎo)致他們的心理焦慮;另一方面對醫(yī)院來說,看起來是多了限制,但是醫(yī)院可以問管理要效益,比如將進(jìn)貨渠道、物流管理、醫(yī)療流程控制、人力管理、護(hù)理質(zhì)量等環(huán)節(jié)控制好,降低成本,創(chuàng)造利潤。因為不管醫(yī)院花多少錢,都是按限定價格固定給付。這就激勵醫(yī)院加強(qiáng)管理,降低成本,醫(yī)院成本控制得越好,利潤就越大。

而對于我國目前的情況來說,臨床路徑和單病種定價在實際操作層面上卻與傳統(tǒng)醫(yī)療付費(fèi)模式存在差距。我們現(xiàn)在實行的是按項目收費(fèi),而且藥品還按固定比例加成,對醫(yī)院來說項目做得越多越好,越多越賺錢,藥品賣得越多越貴也越賺錢。這種激勵之下,醫(yī)院缺乏開展臨床路徑的積極性,就沒有太大的動力來嚴(yán)抓管理,國外那樣的臨床路徑的好處就顯示不出來了[1～3]。目前有些地方在嘗試單病種定價,但如何與按項目收費(fèi)的制度結(jié)合起來是個問題。比如,目前都要求醫(yī)院每天為患者提供費(fèi)用清單,可是按臨床路徑治療的患者,費(fèi)用清單要怎么打呢?費(fèi)用清單還是按項目走的,誰能保證每個患者在治療時的項目不多不少,加起來都剛好是限定價格?要是按照實際項目來加,出來的結(jié)果低于限定價格,患者肯定鬧翻天,醫(yī)院不是亂收費(fèi)嗎?可要是多弄些項目進(jìn)去湊到限定價格,萬一起糾紛,麻煩更大了,而且賬目也容易搞亂。

2 標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管的缺乏

臨床路徑的設(shè)計主要是為了確保醫(yī)療安全和降低醫(yī)療成本兩個目的而存在的,但是由于不同醫(yī)院臨床路徑存在的現(xiàn)實差異性,無法從橫向上統(tǒng)一驗證各醫(yī)院實施臨床路徑前后的整體效果,難以評判哪種臨床路徑操作標(biāo)準(zhǔn)更適合現(xiàn)在的形勢[4]。而且操作標(biāo)準(zhǔn)不一,醫(yī)院可以自行制定自己的臨床路徑,容易給患者增加不必要的藥物和檢查,使醫(yī)療費(fèi)用明減實增,醫(yī)療效果也沒有得到明顯提升。這種無序競爭的最終受害者還是患者。在某些地方,很多醫(yī)院在常規(guī)病種方面推出單病種限價,比如說產(chǎn)科,有些醫(yī)院規(guī)定剖腹產(chǎn)1 800元/例,而有的醫(yī)院為了競爭就規(guī)定1 600元/例,還有些醫(yī)院把價格降得更低。同樣,這些醫(yī)院都宣稱自己搞的是單病種限價臨床路徑,但在執(zhí)行過程中每個醫(yī)院是否嚴(yán)格按照臨床路徑的規(guī)定來進(jìn)行診療活動?誰能保證為了競爭,某些醫(yī)院不改變臨床路徑中的某些環(huán)節(jié)?由于臨床路徑是醫(yī)院自己制定的,只能由醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)管,但這樣依靠自律,并不是妥當(dāng)、可靠的辦法。但是如果由衛(wèi)生主管部門來監(jiān)管,由于每個醫(yī)院的做法都不一樣,衛(wèi)生局每檢查一個醫(yī)院就要換一套標(biāo)準(zhǔn),成本也太大,可行性不強(qiáng)。在美國,臨床路徑是統(tǒng)一的,由付費(fèi)方通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對各個醫(yī)院實施情況進(jìn)行監(jiān)督與抽查,如果有違反規(guī)定的,要處以相應(yīng)的懲罰,在一定程度上是具有威懾力的。而我們目前臨床路徑的實施,缺乏客觀公正的監(jiān)督與管理,影響其順暢實施。

3 績效方法有待改進(jìn)

實施臨床路徑后,如何對參與臨床路徑的人員進(jìn)行績效管理是個難題。很多醫(yī)生對實施臨床路徑態(tài)度消極,主要原因就是我們現(xiàn)在實行的績效考核方式與臨床路徑的實施不相適應(yīng)。雖然都在提倡、要求醫(yī)生收入不能與科室收入掛鉤,但實際上大多數(shù)醫(yī)院都只能通過經(jīng)濟(jì)效益來考核醫(yī)生。也就是說從患者、手術(shù)里創(chuàng)造的利潤越多,那么醫(yī)生的獎金就越高。而臨床路徑本身的意義卻在于用盡量低的成本來達(dá)到相對質(zhì)量高而且安全的治療效果。試想,同一個科室的醫(yī)生,同樣花了很多精力,很多工作量,但是實施臨床路徑的醫(yī)生,由于無法創(chuàng)收,到最后獎金就會受影響,比那些正?？床〉尼t(yī)生要少,醫(yī)生們自然都抵觸臨床路徑。此外,還有些醫(yī)生抱怨,搞了臨床路徑后,在診療的過程中不能體現(xiàn)他們的價值。認(rèn)為臨床路徑存在“方案僵化、過程簡單化”,可能會限制醫(yī)務(wù)人員的臨床思維和創(chuàng)新能力,并導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員實施診療服務(wù)的自主權(quán)與臨床路徑的矛盾。獎金降低了,又缺乏成就感,他們的工作熱情自然也就降低了。對醫(yī)院管理層來說,要么推翻原先的考核辦法,建立一套新的考核體系來激勵員工,但是這很傷筋動骨。而且目前臨床路徑占收入的比重畢竟不大,醫(yī)院主要還是靠傳統(tǒng)的診療行為來生存,要是為了臨床路徑來改造醫(yī)院的績效考核方式,反而影響了主要收入來源。

4 信息系統(tǒng)有待更新

臨床路徑的實施也必須依賴于獨立的臨床路徑信息系統(tǒng),它不同于我們醫(yī)院目前使用的信息系統(tǒng)中的子系統(tǒng),而是獨立的臨床路徑信息系統(tǒng)。臨床路徑信息系統(tǒng)需要實現(xiàn)對臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃、制訂、調(diào)整和完善項目;控制臨床路徑執(zhí)行環(huán)節(jié);并對進(jìn)入臨床路徑的患者產(chǎn)生差異的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析,最終對該臨床路徑實現(xiàn)評估、改進(jìn)、監(jiān)督的支撐作用。目前我們醫(yī)院所使用的信息系統(tǒng)不具備這些功能,數(shù)據(jù)(如反饋信息、變異數(shù)據(jù))收集存取功能缺失,無法滿足臨床路徑實施的需要,必須開發(fā)新的信息系統(tǒng)以支撐臨床路徑的實施。而在信息系統(tǒng)開發(fā)方面難度很大。雖然目前醫(yī)院還可以通過權(quán)宜之計來應(yīng)付,但是隨著臨床路徑應(yīng)用范圍繼續(xù)擴(kuò)大,如果不系統(tǒng)、全面地考慮,就會影響臨床路徑的后續(xù)發(fā)展。

雖然臨床路徑在控制醫(yī)療質(zhì)量以及成本費(fèi)用方面有一定的優(yōu)勢,但實施臨床路徑牽涉到醫(yī)院、衛(wèi)生管理部門、財政部門等多個部門;并且醫(yī)改正處于關(guān)鍵時刻,在政策還不明朗以及第三方付費(fèi)和監(jiān)督機(jī)制不健全的情況下,實施臨床路徑要謹(jǐn)慎、細(xì)致。筆者認(rèn)為在目前的宏觀體制環(huán)境下,一是要設(shè)計出一套付費(fèi)方法,促進(jìn)臨床路徑發(fā)揮作用;二是要把各等級醫(yī)院設(shè)計的臨床路徑,根據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、等級進(jìn)行規(guī)范,使之適合于指導(dǎo)不同等級醫(yī)院臨床路徑的操作;三是要建立一些與實施臨床路徑相適應(yīng)的激勵方案,做到有效地激勵臨床路徑的使用,而又不會沖擊到醫(yī)院的主要收入方式,這樣才能使臨床路徑得以順暢實施。

1 王若喬,葉志霞.臨床路徑研究現(xiàn)況與展望〔J〕.解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(2):125-126.

2 吳燕子,曹祝萍,馬集云,等.對臨床路徑應(yīng)用中若干問題的探討〔J〕.中國醫(yī)院管理,2008,5:23-24.

3 趙軍,張正華.醫(yī)療費(fèi)用過快增長的動力機(jī)制和控制策略谫論〔J〕.中華醫(yī)院管理雜志,2003,19(8):449-450.

4 張帆,劉本祿,姬軍生.臨床路徑在醫(yī)院管理中應(yīng)用的問題與展望〔J〕.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2004,11(5):13-15.