微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合

彭傳香 徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，江蘇省 徐州市 221006

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)（Ho－MPCNL）具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣泛、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近年來得到廣泛推廣，已成為上尿路結(jié)石治療的主要方法［1，2］。我院2007年12月－2011年2月采用該方法治療腎、輸尿管上段結(jié)石105例，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組105例，男67例，女38例；年齡17～78歲，平均年齡41歲；左側(cè)41例，右側(cè)55例，雙側(cè)9例。其中有開放取石術(shù)史6例。術(shù)前所有患者均經(jīng)常規(guī)B超、尿路X線平片、靜脈腎盂造影和CT確診。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后，先取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在輸尿管鏡或膀胱鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管至腎臟，并留置導(dǎo)尿管。將患者改為俯臥位，輸尿管導(dǎo)管外接注射器注入生理鹽水，形成人工腎積水，在B超定位或C臂的定位引導(dǎo)下，確定合適的穿刺部位，以16G腎穿刺針進(jìn)行腎穿刺入腎盞，拔出針芯，見清亮液體流出。經(jīng)穿刺針鞘將斑馬導(dǎo)絲置入腎集合系統(tǒng)，退出針鞘，順導(dǎo)絲用8～16F擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張穿刺通道，并留置Peel－away鞘，拔出導(dǎo)絲，放入輸尿管鏡，找到結(jié)石，以鈥激光擊碎結(jié)石，將碎石從Peelaway鞘中用高壓灌注沖洗和鉗夾方法將結(jié)石取出。放置雙“J”管、腎造瘺管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 結(jié)果 96例一期取石成功，其中13例穿刺見膿液；9例因術(shù)中出血較多而終止手術(shù)，留置腎造瘺管，二期成功取石。手術(shù)時(shí)間40～190min，平均100min。無1例轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中訴發(fā)冷27例，其中6例出現(xiàn)寒戰(zhàn)。術(shù)中輸血3例，未發(fā)生與護(hù)理失誤有關(guān)的并發(fā)癥。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視：手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1d訪視患者，介紹手術(shù)前的準(zhǔn)備工作、麻醉、手術(shù)體位、注意事項(xiàng)等。根據(jù)病情及心理狀態(tài)有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，消除患者緊張情緒，并讓其做俯臥位訓(xùn)練，增強(qiáng)對(duì)術(shù)中體位的適應(yīng)性。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備：（1）儀器設(shè)備：手術(shù)用B超及C臂X光機(jī)、鈥激光機(jī)、液壓灌注泵；（2）特殊器械：腎微穿刺擴(kuò)張器及擴(kuò)張鞘管（8～16F）、斑馬導(dǎo)絲、輸尿管導(dǎo)管、雙J管、F16～18Folley導(dǎo)尿管、F12～14腎造瘺管、膀胱鏡、輸尿管鏡、超聲探針、異物鉗、防護(hù)鏡、鉛衣、鉛帽、鉛圍領(lǐng)、攝像系統(tǒng)以及截石位和俯臥位的體位架等；（3）常規(guī)器械與藥品：大敷料包、手術(shù)衣、小手術(shù)包、一次性鏡頭套、腦外科粘貼巾、生理鹽水、75%泛影葡胺、地塞米松等；（4）常規(guī)備開放手術(shù)器械。

2.2 術(shù)中配合及護(hù)理

2.2.1 麻醉及手術(shù)體位?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，由護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師三方核查無誤后開始麻醉，建立安全有效的靜脈通路，協(xié)助麻醉師進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉。先取膀胱截石位，在膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管。再改俯臥位，腹部墊高，進(jìn)行腎穿刺及鈥激光碎石操作。截石位注意保護(hù)患者的腘窩血管和腓總神經(jīng)，而俯臥位要注意患者的呼吸和循環(huán)功能，對(duì)腹部、膝部及踝部進(jìn)行軟墊保護(hù)，避免受壓。

2.2.2 術(shù)中配合。電視攝像系統(tǒng)置于術(shù)者對(duì)側(cè)，鈥激光碎石機(jī)和灌注泵放置于術(shù)者同側(cè)。術(shù)前所有儀器檢查性能處于備用狀態(tài)，連接好電視攝像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)，液壓灌注泵保持適宜的流量和壓力。根據(jù)手術(shù)需要設(shè)定及調(diào)節(jié)儀器技術(shù)參數(shù)，腳踏開關(guān)套透明塑料袋保護(hù)置于手術(shù)者右腳旁。密切注意患者的不適反應(yīng)、引流液與尿液顏色變化，使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，及時(shí)更換生理鹽水沖洗液，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后護(hù)送患者途中，需密切注意腎造瘺管，防止?fàn)坷摮?，同時(shí)觀察引流液，如引流液顏色較紅，應(yīng)暫時(shí)給予夾管，以使腎內(nèi)壓升高從而能夠壓迫止血，與病房護(hù)士作好交接班。

2.3 儀器的保養(yǎng)及維護(hù) Ho－MPCNL所需儀器應(yīng)認(rèn)真保養(yǎng)，專人管理，以保證其性能良好和延長使用壽命。鈥激光和光纖系統(tǒng)、輸尿管鏡、膀胱鏡器械以及監(jiān)視系統(tǒng)均為精密貴重設(shè)備，術(shù)中操作及術(shù)后保養(yǎng)均應(yīng)輕拿輕放。鈥激光光纖和冷光源線，不得過度彎曲、打折以防損傷，不宜采用高溫消毒，盡量采用環(huán)氧乙烷消毒。攝像頭、內(nèi)窺鏡光纖的鏡面禁用粗糙的物品清潔，以免破壞鏡面。

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）具有創(chuàng)傷小、出血少、取石率高、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，容易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，是治療上尿路結(jié)石較好的微創(chuàng)方法。該手術(shù)的成功不僅需要醫(yī)師精湛的手術(shù)技巧，也需要護(hù)士的密切配合?；仡櫼陨喜±P者有以下體會(huì)。

3.1 充分的術(shù)前器械物品準(zhǔn)備是手術(shù)順利進(jìn)行的前提 充分的術(shù)前準(zhǔn)備可使術(shù)者最大限度的避免外界干擾，在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，也讓護(hù)理配合更流暢，大大地緩解護(hù)士工作強(qiáng)度及壓力。手術(shù)護(hù)士必須經(jīng)過?？茝?qiáng)化訓(xùn)練，能夠熟練掌握各種儀器的性能、操作方法和使用原理，并具有一定排除故障的能力。

3.2 舒適安全的手術(shù)體位、全面的術(shù)中安全管理是整個(gè)護(hù)理配合的重中之重 手術(shù)過程中需截石位和俯臥位兩種體位，截石位時(shí)應(yīng)使兩腿自然下垂，避免腘窩血管和腓總神經(jīng)受壓，放平兩腿時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要兩腿同時(shí)放下，否則易出現(xiàn)大量血液移向下肢造成有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)急性循環(huán)虛脫［3］。整個(gè)手術(shù)過程中，巡回護(hù)士應(yīng)做好術(shù)中監(jiān)護(hù)，密切注意觀察患者不適癥狀、引流液與尿液顏色、生命體征變化等，及時(shí)提醒手術(shù)與麻醉醫(yī)師并遵醫(yī)囑及時(shí)作出相應(yīng)處理。術(shù)中應(yīng)及時(shí)更換灌洗液，避免灌注泵走空進(jìn)氣，有利于保持操作視野清晰并防止空氣栓塞。同時(shí)維持好灌洗液溫度與壓力，溫度維持在25～30℃，壓力在3～4kPa［4］。

3.3 術(shù)后精密儀器的維護(hù)及保養(yǎng) 輸尿管鏡、膀胱鏡、顯示器、冷光源、鈥激光等均為精密儀器，在使用和保養(yǎng)過程中應(yīng)做到輕拿輕放，光導(dǎo)纖維不能屈曲和打折，手術(shù)結(jié)束后器械按衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的要求按照水洗、酶洗、再水洗、干燥四步進(jìn)行，嚴(yán)防院內(nèi)感染的發(fā)生［5］。

［1］王細(xì)生，彭乃雄，葉家新，等.經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石127例臨床分析〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14（2）：130－132.

［2］Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones〔J〕.Eur Urol，2001，40（6）：619－624.

［3］邱恒菊.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)105例的手術(shù)護(hù)理體會(huì)〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（2）：191－193.

［4］魏偉華 ，黃小玲.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中護(hù)理配合〔J〕.護(hù)理研究，2010，17（14）：104－105.

［5］王偉民，湯淑敏.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的手術(shù)配合與護(hù)理〔J〕.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（12）：80－81.