肘外側切口克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折79例報告

(廣西鳳山縣人民醫(yī)院骨科,廣西 鳳山 547600 E-mail：lwlxly@126.com)

肱骨髁上骨折為兒童最常見的肘部骨折,治療不當易引起Volkmanns攣縮及肘內翻畸形。我院自2005年6月～2010年2月采用肘外側切口克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折79例,效果滿意。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例均為不穩(wěn)定兒童肱骨髁上骨折,其中男 53例,女26例,年齡2.1～11.5歲,平均6.8歲。全部為新鮮骨折。閉合性骨折77例,開放性骨折2例。骨折分型：伸直型骨折43例,屈曲型骨折36例。合并橈神經損傷1例,尺神經損傷1例。傷后到手術時間：3h～7天。

1.2 手術方法 肘關節(jié)外側切口入路?；純貉雠P位,于肘關節(jié)外側肱骨外上髁上方3～4cm處開始,經外上髁下行,切口長約5～6cm。由肱橈肌與肱三頭肌間隙分離顯露骨折端,清理骨折端間的積血塊、肌纖維、碎骨塊等,游離上下骨折斷端,一手拇指伸入骨折端前緣,其余四指握住患肘后上方,助手牽引并屈曲肘關節(jié),于胸前屈肘位牽引直視下復位骨折并用手握持臨時固定,用電鉆從肱骨外上髁斜向內上方鉆入克氏針1枚,經骨折線出骨折近端肱骨內側皮質少許。經皮由肱骨內上髁鉆入另1枚克氏針,經骨折線出骨折近端肱骨外側皮質少許。2枚克氏針呈交叉內固定,克氏針直徑為1.2～1.5mm,針尾折彎剪短埋于皮下。術畢屈肘90°,前臂中立位石膏托外固定。術后用抗生素3～6天,石膏托固定3～4周,拆石膏后開始肘關節(jié)功能鍛煉,3～4周拍X線片骨折愈合后拔除克氏針。

2 結果

79例隨訪8～36個月,平均20個月。所有病例無切口感染,無內固定松動、斷裂,無骨折不愈合及畸形愈合。骨折愈合時間6～8周,合并神經損傷的2例在術后1～2周自行恢復。按骨與關節(jié)損傷療效評定標準[1]：優(yōu)59例,良17例,可3例,優(yōu)良率為96.20%。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折好發(fā)于5～8歲之間[2],約占兒童肘部骨折的75%[3]。骨折無明顯移位的多可采用手法復位、石膏托外固定治療而取得較好療效。有研究認為近90%以上閉合復位都能收到良好的效果[1]。但是骨折移位明顯的不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折須手術治療。肱骨髁上骨折的手術方法較多,它們都是建立在解剖對位和牢固內固定的基礎上,所不同的也只是手術入路。傳統較多采用的是肘后入路,舌型肌瓣切斷肱三頭肌腱進入,肱三頭肌及關節(jié)囊損傷大,術后關節(jié)囊及肱三頭肌容易粘連,甚至易發(fā)生骨化性肌炎,出現嚴重的肘關節(jié)伸屈活動功能障礙[4]。也有學者采用內外側雙切口治療肱骨髁上骨折,但內側有重要血管、神經經過,顯露骨折較深,血管、神經副損傷風險較高。單純肘關節(jié)外側切口具有操作方便、顯露清晰、創(chuàng)傷小、內固定牢固、安全等特點。李斌安等[5]采用肘關節(jié)外側切口治療兒童肱骨髁上骨折32例,結果優(yōu)24例,良6例,可2例,優(yōu)良率為93.75%。本組79例全部采用肘關節(jié)外側切口,結果優(yōu)良率為96.20%,與前述同類手術優(yōu)良率比較接近,取得良好效果。

肘關節(jié)外側切口具有的優(yōu)點：①切口處無重要血管、神經,手術副損傷風險小;②肘關節(jié)外側切口可以清晰地顯露肱骨髁上骨折端的外、前、后面,能夠直視下骨折復位,確保骨折復位滿意;③手術創(chuàng)傷小,不須切斷肱三頭肌及其肌腱,去掉石膏后即可進行肘關節(jié)功能鍛煉,伸屈肘關節(jié)功能恢復較快且效果好。

手術注意事項：①術中剝離適度,遠折端骨膜剝離不應過多,以免損傷肘關節(jié)囊,過度剝離亦影響骨折端血液供應;②克氏針的交叉點應在骨折線上方,避免在骨折線的平面上,出點最好在近折端上方2～4cm的對側骨皮質穿出少許較合適,留太短,容易發(fā)生滑脫;③穿針盡量爭取一次成功,盡量不穿過骨骺,以免造成骨骺損傷和固定不牢固[6];④內上髁閉合穿針時必須清楚捫及內上髁,其內側是尺神經溝,避免克氏針進入尺神經溝而損傷尺神經[7];⑤因兒童自我保護意識差,術后石膏托制動必不可少;⑥骨折須解剖復位。有學者報道[8]通過實驗研究證實骨折遠端內傾內旋是引起肘內翻的最重要原因。是由骨折遠端內傾內旋后肘部喪失了內側柱支撐而單純由外側柱支撐所造成的。預防關鍵在于盡量達到和維持解剖復位[9]。⑦肱骨髁上骨折合并神經損傷者神經損傷幾乎都是一過性的,大都毋須緊急探查處理[2]。本組有2例合并神經損傷,未做探查,1～2周后神經功能自行恢復。

綜上所述,肘外側切口克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、取材方便、能夠早期功能鍛煉等優(yōu)點,無須C型臂X線機輔助,療效確切,特別適合在基層醫(yī)院推廣。

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[5]李斌安,張敬賓.肘關節(jié)外側切口治療兒童肱骨髁上骨折[J].當代醫(yī)學,2009,15(10)：103.

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