ICU重癥顱腦損傷患者氣管切開呼吸道護(hù)理體會(huì)

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院 ICU,廣西 梧州 543002 E-mail：shijuelily@163.com)

重癥顱腦損傷是一種嚴(yán)重的神經(jīng)外科疾病,約占所有顱腦損傷的 20%,該病病情重、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、致殘率和病死率高,而由于患者長(zhǎng)期昏迷造成的呼吸道梗阻或供氧不足導(dǎo)致的肺部感染是該病晚期的主要原因之一,另外臥床時(shí)間長(zhǎng)、人工氣道的建立、鼻飼等因素也可增加肺部感染的機(jī)會(huì)。因此加強(qiáng)呼吸道尤其是氣管切開后有創(chuàng)人工氣道的護(hù)理,保持呼吸道通暢、減少死腔、改善氧供對(duì)減少肺部感染的發(fā)生有重要意義。我院自2008年1月～2010年9月ICU共收治28例重癥顱腦損傷并行氣管切開患者,現(xiàn)將其氣管切開氣道護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

本組28例中,男21例,女 7例,年齡 18～79歲,平均 45.2歲。致傷原因：交通事故19例,高處墜落6例,其他傷3例。損傷類型：腦挫裂傷5例,顱內(nèi)血腫4例,腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫16例,腦干損傷3例。所有患者均經(jīng)頭顱CT確診,GCS評(píng)分均＜8分,其中 3～5分11例,6～8分17例。

2 方法與結(jié)果

28例重癥顱腦損傷患者均于入科3天內(nèi)行氣管切開,其中15例于入科2～3天進(jìn)行。對(duì)施行的氣管切開進(jìn)行有效護(hù)理,并總結(jié)護(hù)理措施。本組ICU住院時(shí)間2～28天,平均7.8天。住院期間發(fā)生院內(nèi)獲得性肺部感染2例,感染發(fā)生率7.14%,感染者ICU住院時(shí)間均在9天以上。

3 護(hù)理要點(diǎn)及體會(huì)

3.1 生命體征及病情監(jiān)護(hù) 術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的呼吸、體溫、心率、瞳孔、血壓等情況,實(shí)行心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè),如出現(xiàn)嘔吐、呼吸功能下降、血壓上升、脈搏緩而有力時(shí)提示顱內(nèi)壓增高,警惕顱內(nèi)血腫或腦疝發(fā)生;出現(xiàn)血壓下降、心率減慢、脈搏加快、呼吸減慢或不規(guī)則時(shí)則提示腦干功能減弱[1],發(fā)現(xiàn)異常情況均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并采取相應(yīng)處理措施。密切關(guān)注瞳孔變化,有腦受壓或腦疝表現(xiàn)時(shí)要及時(shí)搶救。術(shù)后注意觀察出血情況,術(shù)后如發(fā)現(xiàn)有持續(xù)局部滲血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

3.2 病房環(huán)境護(hù)理 保持ICU空氣清潔無塵,室內(nèi)溫度控制在22～24℃,濕度60%～70%為宜。嚴(yán)格控制人員流動(dòng),進(jìn)入ICU必須洗手、換鞋、戴口罩、更衣等。定時(shí)通風(fēng)換氣,室內(nèi)空氣用消毒凈化機(jī)進(jìn)行消毒,每天1～2次,用1%氯凈液擦洗室內(nèi)物品及地面,每天2～4次。并定期做空氣培養(yǎng),以監(jiān)測(cè)空氣消毒效果。各種治療器械裝置(如濕化瓶、霧化器等)嚴(yán)格消毒滅菌,人工呼吸機(jī)回路定時(shí)消毒,每天1次,避免一次性吸痰管的重復(fù)使用。

3.3 體位管理 患者術(shù)后在病情允許下頭部抬高30°,取健側(cè)臥位,并做適時(shí)翻身和叩背,翻身時(shí)注意頭、頸及軀干處于同一軸線,避免套管轉(zhuǎn)動(dòng)過大而影響通氣導(dǎo)致窒息。該體位有助于腦靜脈引流通暢及促進(jìn)腦脊液循環(huán)的同時(shí)利于呼吸道分泌物排出,尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)者,能有效預(yù)防吸入性肺炎。

4 呼吸道管理

4.1 氣管套管 氣管切口敷料需保持干燥清潔,有少量滲血時(shí)及時(shí)更換紗布,并視分泌物的量和敷料的干燥清潔程度決定更換次數(shù),當(dāng)滲血量較大時(shí)需拆開縫線,查明原因并徹底止血。如使用的套管為一次性硅膠套管時(shí),在病人需較長(zhǎng)時(shí)間帶管的情況下可每5～7天予更換套管;對(duì)于病情穩(wěn)定且不需要機(jī)械通氣的患者可采用金屬套管,有利于定期清洗套管內(nèi)芯,可預(yù)防痰液結(jié)痂、保持氣道暢通,降低感染機(jī)會(huì),取放套管內(nèi)芯之前均應(yīng)吸盡氣管內(nèi)痰液,并定期消毒外套管,防止污染。必要時(shí)可采用帶有聲門下引流管的硅膠套管,有助于定期吸除導(dǎo)管氣囊上集聚的分泌物,防止分泌物流入氣道引起感染。本組采用金屬套管8例,無痰痂形成,另20例采用一次性硅膠套管,1例形成痰痂。

4.2 氣道濕化 氣管切開后人工氣道的建立使病人失去了呼吸道自身對(duì)吸入空氣的加溫和濕化功能,纖毛運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生障礙,排痰不暢引起氣道阻塞而容易導(dǎo)致肺不張及繼發(fā)感染等并發(fā)癥;加上重癥顱腦損傷患者代償性呼吸頻率增加、發(fā)熱及脫水治療等加速呼吸道水分的丟失,因此呼吸道濕化對(duì)防止并發(fā)癥有重要作用。對(duì)行機(jī)械通氣的患者可在帶有濕化器的呼吸機(jī)輔助下完成濕化,對(duì)單純建立人工氣道的病人,更應(yīng)加強(qiáng)氣道的加溫濕化管理,除保持室內(nèi)適宜溫、濕度外,可采用每日超聲霧化吸入(每天2次,每次20min)和氣管內(nèi)滴入濕化液的方法解決,濕化液由100ml 0.9%NaCl加 8萬 u慶大霉素加5mg地塞米松加糜蛋白酶4000u組成,視痰液的黏稠程度決定濕化液的滴入量,一般30～60min/次,濕化液的溫度可通過輸液加溫器處理使之保持在32～35℃左右。氣道濕化的滿意以痰液稀薄、無痰痂形成并可順利吸出為準(zhǔn)。

4.3 吸痰管理 應(yīng)嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)機(jī),以往認(rèn)為每2h應(yīng)做一次常規(guī)的氣道吸痰護(hù)理,以保持呼吸道通暢,但越來越多的經(jīng)驗(yàn)表明此法容易增加局部氣管的損傷,不必要的刺激反而會(huì)加大分泌量,增高病菌感染下呼吸道的機(jī)會(huì),而頻繁的咳嗽會(huì)刺激患者產(chǎn)生高顱內(nèi)壓,因此目前多數(shù)觀點(diǎn)不提倡頻繁吸痰,只有在病人咳嗽有痰、呼吸不暢、潮氣量下降、SpO2降低的情況下進(jìn)行吸出[2]。吸痰前后護(hù)理人員必須洗手,并遵循無菌操作規(guī)定,采用一次性吸痰管,吸痰前必要的肺部物理手法(如叩擊、震顫、體位引流等)可使內(nèi)分泌物易從小氣道驅(qū)進(jìn)氣管,利于吸引。選擇合適口徑的吸痰管(一般相當(dāng)于氣管的1/2～2/3),吸痰時(shí)間以不超過15s為宜,分泌物較多無法一次吸凈時(shí),可在間歇吸氧或連接呼吸機(jī)待SpO2回升后再次吸痰,連續(xù)吸引不應(yīng)超過3次,避免干擾正常呼吸功能和刺激氣道黏膜引起劇烈咳嗽而使顱內(nèi)壓急劇升高,正確的吸痰方法可在清除氣道分泌物的同時(shí)避免氣管局部黏膜的損傷。我們的體會(huì)是采用間歇負(fù)壓吸引并旋轉(zhuǎn)外退吸管的方法效果更佳。吸痰前后分別給予高濃度吸氧各約 3min,能有效防止由吸引引起的缺氧而窒息[3]。

4.4 口腔和飲食護(hù)理 雖然在氣管切開和胃管的措施后患者無法由口進(jìn)食,所以口腔內(nèi)無飲食殘?jiān)?但由于唾液富含蛋白質(zhì),加上唾液分泌減少,口腔自理清潔能力降低,也可引起口腔感染,由于氣管切開術(shù)后患者口咽部細(xì)菌檢出率很高,因此應(yīng)徹底清洗口腔、牙齒,減少和防止口咽部細(xì)菌定植,預(yù)防吸入性肺炎。每日早晚應(yīng)各進(jìn)行口腔護(hù)理1次,并選擇合適的清洗液。重癥顱腦損傷患者往往病情危重,飲食護(hù)理也非常重要,應(yīng)遵循先流食后普通飲食、少食多餐的原則,以清淡食物為主。鼻飼時(shí)注意速度和進(jìn)食量,根據(jù)病情患者適當(dāng)抬高床頭 30°,預(yù)防食物反流[4],可采用胃腸營養(yǎng)泵持續(xù)勻速滴入,鼻飼后嚴(yán)禁立即翻身和扣背等,長(zhǎng)期鼻飼者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充含鐵、鈣、鋅豐富的食物等,預(yù)防微量元素缺失。

5 體會(huì)

重癥顱腦損傷并氣管切開后處理不當(dāng)可引起肺部感染,因此在ICU救治期間保持氣道通暢非常重要,有效的氣道護(hù)理能縮短住院時(shí)間、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及降低致殘率和病死率。ICU護(hù)理過程中我們體會(huì)到嚴(yán)密監(jiān)視病情、合理吸痰時(shí)機(jī)、適宜的氣道濕化和溫度以及適當(dāng)?shù)奶坠芎臀捣椒?能減小刺激、減少氣道損傷、避免加重顱內(nèi)高壓,降低肺部感染的發(fā)生率。通過對(duì)本組28例重癥顱腦損傷行氣管切開患者的ICU內(nèi)精心護(hù)理,明顯減少了感染和各種并發(fā)癥的發(fā)生,本組病人肺部感染發(fā)生率為7.14%,低于文獻(xiàn)報(bào)道[5]。

[1]李曉婷,林順英,李妹,等.重癥顱腦損傷氣管切開的護(hù)理體會(huì)[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(11)：1355-1357.

[2]陳霞麗.重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者吸痰時(shí)機(jī)的探討[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(5)：123-124.

[3]徐暉.ICU機(jī)械通氣患者安全吸痰的臨床觀察[J].中原醫(yī)刊,2006,33(3)：30-31.

[4]彭宗銀.重型顱腦損傷氣管切開患者鼻飼的臨床護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2008,17(2)：71-72.

[5]王可玲,劉紅敏,王文華.重癥顱腦損傷肺部感染因素及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(7)：811.