臨床藥師在呼吸科參與用藥的典型病例分析

羅海東，曾黃輝

(梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在社會(huì)環(huán)境中所患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、寄生蟲等均可引起CAP［1］。由于肺炎的病情常常不允許等待病原學(xué)檢查的結(jié)果(需3 d左右)，因此，其初始治療常是經(jīng)驗(yàn)性治療，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療要求所選藥物對(duì)可能的病原體有一定的覆蓋面，同時(shí)應(yīng)盡量減少或避免抗菌藥物的副作用。一旦確定病原體時(shí)，應(yīng)參考體外藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選用高效抗菌藥物進(jìn)行特異性病原學(xué)治療。作為專科臨床藥師，筆者參與了呼吸科病區(qū)一例CAP典型病例的診療過(guò)程，并對(duì)其用藥進(jìn)行了分析和討論，供廣大臨床藥師參考。

1 病史摘要

患者，女，38歲，于2010年10月9日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽痛，發(fā)熱，伴有畏寒、骨關(guān)節(jié)疼痛、夜間發(fā)熱等，最高體溫39℃，于外院行胸片檢查提示右下肺炎，予“頭孢霉素”、“阿奇霉素”靜滴及退熱對(duì)癥支持治療，但未見好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)發(fā)熱，并出現(xiàn)咳嗽，伴咳少量白色粘痰，顏面部出現(xiàn)米尖樣皮疹，伴有瘙癢，無(wú)破潰，遂于2010年10月15日收治入院。

該患者既往曾有胃炎，具體診療不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)輸血史。外院用過(guò)阿奇霉素、頭孢霉素、對(duì)乙酰氨基酚后出現(xiàn)皮疹。

入院體查:T:37.8 ℃，P:74次·min－1，R:20次·min－1，BP:106/68mmHg。神清，急性病容，營(yíng)養(yǎng)中等。顏面部可見散在米尖樣紅色皮疹，雙頰及額部明顯，稍突出皮面，壓之可褪色，可見抓痕，未見膿點(diǎn)及水泡。口腔雙側(cè)頰粘膜可見散在白色糠疹，未見破潰。雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，左側(cè)扁桃體可見一細(xì)小膿點(diǎn)，咽后壁見膿性分泌物附著。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，語(yǔ)顫正常。叩診呈清音，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及濕羅音，未聞及干羅音。外院胸片示:支氣管炎，右下肺炎。

入院診斷:①發(fā)熱查因:急性扁桃體炎，右下肺炎;②顏面部皮疹:疑為藥物性。

2 診療經(jīng)過(guò)

第1天:患者有發(fā)熱，38.7℃，伴有畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，咳嗽較日間加劇，少量白色粘痰。完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，予以生理鹽水250mL+洛美沙星注射液0.4 g靜滴，1次/日;葡萄糖注射液250mL+克林霉素注射液1.2g靜滴，1次/日;生理鹽水10mL+氨溴索注射液15mg靜注，2次/日;咳靈膠囊1.4 g口服，3次/日;尼美舒利片0.05 g口服，必要時(shí);生理鹽水10mL+地塞米松注射液5mg靜注，鹽酸異丙嗪注射液50mg肌注。

藥師分析:患者在外院使用頭孢類，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物后出現(xiàn)皮疹，考慮藥物引起可能性大，目前避免選用此兩類藥。①所選藥物抗菌譜覆蓋:克林霉素對(duì)金葡菌(包括產(chǎn)酶株)、表皮葡萄球菌、鏈球菌屬等G+球菌及厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)腸球菌耐藥，G－桿菌多為耐藥。對(duì)于普通感染一般不首選，常用于青霉素和頭孢霉素?zé)o效者。洛美沙星為新一代氟喹諾酮類抗生素，其特點(diǎn)是在支氣管和肺泡中的藥物濃度與其血藥濃度相似或稍高，對(duì)包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的G－桿菌有良好的抗菌作用，對(duì)抗酸桿菌和非典型病原體也有較好的活性，但對(duì)G+球菌的作用較弱。兩藥聯(lián)用基本上覆蓋了呼吸道常見的致病菌;②藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè):克林霉素常見不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)、注射部位疼痛和靜脈炎等;使用此藥時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生偽膜性腸炎;該藥的皮疹發(fā)生率雖較小，但須注意可引起較嚴(yán)重的剝脫性皮炎。洛美沙星常見不良反應(yīng)為皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、頭昏、頭痛、失眠等。少見有使QT間期延長(zhǎng)、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。18歲以下者禁用本品。此藥皮疹的發(fā)生率較高，需對(duì)患者留意觀察;③用法用量分析:洛美沙星屬于濃度依賴型抗生素，抑菌活性隨藥物濃度的升高而增強(qiáng)，有較顯著的抗生素后效應(yīng)，其半衰期可達(dá)7～8 h，可推薦日劑量1次使用?？肆置顾貫闀r(shí)間依賴型抗生素，抑菌作用與藥物濃度超過(guò)MIC的時(shí)間密切相關(guān)，其半衰期為2～4 h，藥師建議:日劑量分2～3次給藥較為合理。醫(yī)生采納了藥師的意見，把克林霉素的用法改為0.6 g，2次/日。

第3天:患者體溫最高為37.9℃，訴雙側(cè)腮部疼痛，伴脹感，咳嗽較前頻繁，咳白色痰，量有增多。查體:顏面部皮疹呈融和趨勢(shì)，前胸壁及頸部見新生散在皮疹，突出皮面，壓之可褪色，部分頂端見膿點(diǎn)，未見破潰;雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，未聞及干羅音。血常規(guī):GRAN 82.4%;痰涂片:查到少量G－桿菌、G+球菌;免疫:自身抗體正常;胸片示:兩肺紋理增粗。

藥師分析:①患者在使用地塞米松、異丙嗪抗過(guò)敏治療后，皮疹無(wú)減輕，還在四肢繼續(xù)出現(xiàn)新生皮疹，考慮洛美沙星引起并加重皮疹的可能性大，建議停用;②用藥3 d后，患者仍有發(fā)熱，雙下肺可聞及明顯濕羅音，提示抗炎療效欠佳，需加強(qiáng)抗炎力度，考慮患者在外院使用“頭孢霉素、阿奇霉素”后出現(xiàn)皮疹，具體過(guò)敏藥物無(wú)法完全明確，然需注意避免使用與此類藥物有交叉反應(yīng)的藥物，建議加用氨基糖苷類抗菌藥物以鞏固對(duì)G－桿菌的作用，并觀察病情進(jìn)展。藥物相互作用方面須注意:克林霉素也具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，兩藥聯(lián)用時(shí)須密切觀察，一旦出現(xiàn)神經(jīng)肌肉阻滯現(xiàn)象應(yīng)馬上停藥，靜脈內(nèi)給予鈣鹽進(jìn)行治療;尼美舒利有一定的腎毒性，兩藥聯(lián)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能等相關(guān)副作用。

醫(yī)生采納藥師意見，調(diào)整治療方案為:停用洛美沙星，換5%葡萄糖250mL+依替米星凍干粉150mg靜滴，1次/日;停異丙嗪，加用鹽酸西替利嗪片10mg口服，1次/日。

第5天:查血生化示:腎功能正常，肝功能示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶115 U·L－1、谷草轉(zhuǎn)氨酶73 U·L－1，C 反應(yīng)蛋白 11mg·L－1。

藥師分析:洛美沙星、克林霉素有使血清轉(zhuǎn)氨酶升高的副作用，一般輕微，為一過(guò)性?；颊甙l(fā)熱以來(lái)多次使用解熱鎮(zhèn)痛藥(對(duì)乙酰氨基酚、尼美舒利)退熱。此類藥久用可引起肝功能的損害，嚴(yán)重者可致肝性腦病甚至死亡，藥師建議停用，給予5%葡萄糖250mL+谷胱甘肽注射液1.4 g+甘草酸二銨注射液150mg靜滴，1次/日護(hù)肝治療，并定期監(jiān)測(cè)肝功能。叮囑家屬體溫＜38.5℃時(shí)可以采取物理方式降溫，以減少藥物的攝入對(duì)肝腎功造成損害。

第6天:患者近兩日無(wú)發(fā)熱，咳嗽較前減輕，痰少，白色，無(wú)頭痛、咽痛等不適，食欲、睡眠較前改善，二便正常。查體:全身皮疹較前吸收、消散，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及濕羅音，未聞及干羅音。

藥師分析:換用依替米星后體溫逐漸恢復(fù)正常，其他感染癥狀也明顯改善，皮疹好轉(zhuǎn)，維持原治療方案不變，繼續(xù)觀察藥物療效和病情進(jìn)展。

第9天:患者已4 d無(wú)發(fā)熱，偶有咳嗽，無(wú)痰，身上皮疹基本消退，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)骨關(guān)節(jié)疼痛，食欲、睡眠好，二便正常。查體:全身皮膚粘膜未見皮疹、焦痂，雙肺呼吸音稍粗，下肺明顯，雙下肺濕羅音基本消失，未聞及干羅音，余體查無(wú)特殊。復(fù)查血常規(guī)正常;復(fù)查血生化:腎功能正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶50 U·L－1，其余正常;復(fù)查胸片未見明顯異常。

藥師分析:患者目前經(jīng)積極抗炎化痰等對(duì)癥支持治療后，癥狀明顯緩解，無(wú)發(fā)熱，偶有咳嗽，無(wú)咳痰，身上皮疹消失，雙肺底濕羅音消失，血象、肝功能均恢復(fù)正常，考慮治療有效。

3 臨床藥師總結(jié)

此病例診斷明確，治療過(guò)程中發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)臨床藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并建議醫(yī)生對(duì)癥治療，并能根據(jù)藥物療效判斷及時(shí)合理地調(diào)整用藥方案，處置措施得當(dāng)，使患者的感染得到了較好的控制，皮疹、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等藥物副作用也基本消失，恢復(fù)正常，治療有效。

4 用藥教育

交代病人:尼美舒利片應(yīng)飯后服用，以減少胃腸道反應(yīng)，服后可能散熱出汗較多，屬正?，F(xiàn)象;西替利嗪片應(yīng)在睡前服用，以減少頭暈，嗜睡反應(yīng)。交代護(hù)士:配制洛美沙星時(shí)應(yīng)避光，靜滴完后避免讓病人暴露在陽(yáng)光下，防止光敏反應(yīng);靜滴克林霉素時(shí)滴速應(yīng)慢和觀察有無(wú)靜脈炎的發(fā)生。

5 討論

臨床藥師只有掌握足夠的藥學(xué)和臨床知識(shí)，深入臨床參與治療全過(guò)程，才能建立臨床思維、積累用藥經(jīng)驗(yàn)［2］。當(dāng)藥師在治療方案上與醫(yī)生的觀點(diǎn)不一致時(shí)，需要與其進(jìn)行良好的溝通，盡可能應(yīng)用所學(xué)藥學(xué)知識(shí)提出合理用藥的建議，真正發(fā)揮臨床藥師應(yīng)有的作用。

［1］羅佳，梁秀群，尹桃.臨床藥師參與社區(qū)獲得性肺炎藥物治療的實(shí)踐與體會(huì)［J］.中南藥學(xué)，2008，6(5):622－624.

［2］李忠東，張福成，高和.藥師在呼吸科的臨床藥學(xué)實(shí)踐［J］.中國(guó)藥學(xué)雜志，2007，42(17):1356－1358.