一例橋本腦病案例分析

閆 成，齊曉漣

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053；2.解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院藥劑科，石家莊 050082）

橋本腦?。℉ashimoto’s encephalopathy，HE）是橋本甲狀腺炎的腦部并發(fā)癥［1］，是一種伴有抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和（或）抗甲狀腺球蛋白抗體增高，以持續(xù)性或波動(dòng)性神經(jīng)和精神功能缺陷及對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好為特征的綜合征，通常病人甲狀腺功能正?；騼H有輕度甲狀腺功能減退［2］，及早診治療效顯著?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床藥師參與治療HE一例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病歷摘要 病人，女，35歲，主因“精神異常24d，發(fā)作性四肢抽搐伴意識(shí)喪失18d”入院。病人于入住本院前24d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)精神不振、全身乏力，其家人發(fā)現(xiàn)其目光呆滯，自認(rèn)為工作壓力大及勞累所致，未予特殊注意。入院前22d上述癥狀未緩解且睡眠差，就診于病人所在的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予中草藥治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。于入院前20d行頭顱CT未見(jiàn)異常，考慮抑郁癥，給予阿普唑侖片、鹽酸文拉法辛緩釋膠囊治療2d，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)煩躁不安。血常規(guī)示白細(xì)胞13.6×109／L，中性粒細(xì)胞0.76，未予處理。于入院前18d晚19時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性四肢強(qiáng)直，伴意識(shí)不清，無(wú)雙眼向上凝視及口吐白沫，無(wú)舌咬傷及尿便失禁，每次發(fā)作持續(xù)3～5min可緩解，間隔3～4h復(fù)發(fā)，發(fā)作間期意識(shí)清楚。入院前17d問(wèn)診考慮抑郁癥，給予米氮平片及阿普唑侖片治療10d，其間仍有發(fā)作性抽搐，發(fā)作次數(shù)每日2～3次至10多次，發(fā)作間期有不自主哭笑，訴有人要害她，于入院前12d抽搐發(fā)作后測(cè)體溫38.5℃，未予特殊注意，入院前5d測(cè)體溫38℃，給予肌注地西泮治療，入院前4d來(lái)本院行頭顱MRI檢查未見(jiàn)異常，腦電圖示彌散性慢波，輕度異常，測(cè)體溫38.2℃。入院前3d行腰穿，腦脊液壓力3.23kPa，外觀清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)70×106／L，單核細(xì)胞0.9，多核細(xì)胞0.1，蛋白質(zhì)590mg／L，糖和氯化物正常，涂片未見(jiàn)細(xì)菌、結(jié)核桿菌及隱球菌，給予阿昔洛韋、甘露醇、甘油果糖等治療。入院前2d抽搐發(fā)作頻繁，伴小便失禁，發(fā)作間期意識(shí)不清，靜脈給予地西泮、苯巴比妥肌注，無(wú)好轉(zhuǎn)，收入本院。病人既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，近期無(wú)疫苗接種史。入院查體:心率90次／min；血壓116／65mmHg（1mmHg＝0.1333kPa）；體溫36.5℃；呼吸21次／min。中度昏迷，雙眼球居中，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏，四肢肌張力低，疼痛刺激四肢無(wú)反應(yīng)，四肢腱反射消失，雙側(cè)巴氏征陰性，頸強(qiáng)4橫指，右側(cè)kernig征（＋），雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，有痰，心律齊，腹軟。

1.2 病例分析及診治經(jīng)過(guò) 結(jié)合病人病史及相關(guān)檢查，診斷考慮病毒性腦炎，給予抗病毒、抗癲、降顱內(nèi)壓等治療。入院后查血常規(guī)、血生化、類風(fēng)濕因子、血沉、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查腰穿，壓力＞3.23kPa，腦脊液檢驗(yàn)白細(xì)胞為0，糖、氯化物、蛋白質(zhì)均正常。EB病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒及囊蟲(chóng)等檢查項(xiàng)目正常，抗心磷脂抗體、抗核抗體譜陰性。給予檢查血清甲狀腺功能全項(xiàng)，甲狀腺球蛋白抗體（TG－Ab）:349.90U／ml（參考值0～60U／ml），甲狀腺微粒體抗體（Tpo－Ab）＞1300U／ml（參考值0～60U／ml），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）:1.68nmol／L（參考值1.8～2.9nmol／L），其余指標(biāo)正常。甲狀腺超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。醫(yī)師回顧病人起病過(guò)程及臨床進(jìn)展，病人發(fā)病前無(wú)明確感染史，無(wú)頭痛、嘔吐，發(fā)熱不明顯，以進(jìn)行性精神異常為主要臨床表現(xiàn)，如果診斷為病毒性腦炎，實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)不是很典型，現(xiàn)甲狀腺功能全項(xiàng)示Tpo－Ab和TG－Ab增高，考慮HE可能性大，決定給予激素進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療。臨床藥師通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，為病人激素治療的劑量與療程提出合理化建議，與醫(yī)師共同制定了激素治療方案，同時(shí)建議加用法莫替丁20mg，bid，po，防止胃潰瘍；給予10%枸櫞酸鉀口服溶液10ml，tid，po，補(bǔ)鉀；碳酸鈣片750mg，tid，po，補(bǔ)鈣等預(yù)防激素不良反應(yīng)。并囑護(hù)士控制輸液速度在40滴／min以內(nèi)，防止大劑量激素滴注過(guò)快引起心律紊亂。給予甲潑尼龍500mg／d，靜脈滴注5d，病人未再出現(xiàn)癲發(fā)作。繼續(xù)予甲潑尼龍240mg／d，靜脈滴注5d，病人意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，可自主睜眼，遂繼續(xù)予甲潑尼龍120mg／d，靜脈滴注5d，病人神智明顯好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，但偶有精神癥狀。臨床藥師建議給予奧氮平對(duì)癥治療，醫(yī)師采納。后將甲潑尼龍改為60mg／d片劑口服，每周減8mg，直至停藥。激素治療近一個(gè)月，復(fù)查甲狀腺功能全項(xiàng)，TG－Ab:64.40U／ml，Tpo－Ab:408.50U／ml，F(xiàn)T3:1.73nmol／L，較前好轉(zhuǎn)，病人病情穩(wěn)定，出院。

2 討 論

2.1 HE的診斷與鑒別診斷 HE是一種臨床罕見(jiàn)的與橋本甲狀腺炎相關(guān)的神經(jīng)疾病，自身免疫是其可能的病因。有學(xué)者認(rèn)為免疫復(fù)合物沉積或內(nèi)皮炎癥相關(guān)的自身免疫性腦血管炎是其主要的致病機(jī)制［3］。HE臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，無(wú)特異性，主要包括腦卒中樣發(fā)作、進(jìn)行性癡呆及精神障礙兩種類型?？辜谞钕倏贵w滴度升高是診斷HE的必要指標(biāo)之一。甲狀腺功能可亢進(jìn)、減退或正常［4］。腦脊液蛋白質(zhì)含量可輕度增加，腦電圖多呈廣泛性慢波［5］。頭顱 MRI、CT等可正常。對(duì)于難以解釋的反復(fù)發(fā)作的肌陣攣、全面性癲發(fā)作、精神異?；蚓衷钚陨窠?jīng)功能缺損病人且具備下列5點(diǎn)中的3點(diǎn)即可診斷為HE:（1）腦電圖異常；（2）甲狀腺抗體升高；（3）腦脊液蛋白質(zhì)含量升高；（4）類固醇激素治療反應(yīng)良好；（5）腦 MRI無(wú)明顯異常［4］。

該病人以精神不振、全身乏力、目光呆滯為首發(fā)癥狀，以進(jìn)行性精神異常及癲發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，既往無(wú)毒物接觸史，發(fā)病前無(wú)明確感染史，無(wú)頭痛、嘔吐，發(fā)熱不明顯，結(jié)合相關(guān)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，感染、中毒或代謝引起的腦病可以排除。病人既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，頭顱CT未見(jiàn)異常，血管性、腫瘤性以及副腫瘤性等病因引起的腦病亦基本可以排除。入院后病人甲狀腺功能全項(xiàng)示Tpo－Ab和TG－Ab增高，醫(yī)師考慮HE可能性大，遂給予激素進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療，效果良好，證實(shí)了醫(yī)師的評(píng)估。

由于HE病人臨床癥狀多樣及缺乏特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期診斷往往較困難，該病人起病初期曾被誤診為抑郁癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。因?yàn)椴∪擞芯癞惓?、發(fā)熱、癲表現(xiàn)，易誤診為病毒性腦炎；顯示中風(fēng)癥狀，易誤診為腦血管??；有肢體活動(dòng)障礙、肌力和肌張力改變，易誤診為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。由于該疾病早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)類固醇治療效果較好，所以早期診斷非常重要。因此，一般如果病人出現(xiàn)不明原因的神經(jīng)、精神癥狀，可考慮檢測(cè)血中抗甲狀腺抗體，如抗體升高較明顯，能除外其他原因所致神經(jīng)、精神疾病，且對(duì)激素治療較敏感.可考慮診斷為HE。

2.2 HE的治療 HE的治療方法主要為免疫調(diào)節(jié)治療，對(duì)于有甲狀腺功能減退及癲發(fā)作的病人，要同時(shí)予以甲狀腺激素替代治療及抗癲藥物治療。免疫調(diào)節(jié)治療最常用的是腎上腺皮質(zhì)激素，還包括免疫抑制劑（如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺）、免疫球蛋白及血漿置換療法的應(yīng)用。

目前常用的治療方案為:急性或亞急性發(fā)作時(shí)，可采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法，如口服潑尼松片50～150mg／d。連用10～15d，或靜脈給予甲潑尼龍l g／d，連用3～7d后改為口服，并根據(jù)臨床反應(yīng)情況在6個(gè)月至2年內(nèi)逐漸減少潑尼松用量直至維持量或停用，以預(yù)防復(fù)發(fā)。病情大多于治療后1周內(nèi)緩解，平均4～6個(gè)月臨床癥狀明顯改善。對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)、單用潑尼松無(wú)效及為避免副作用需減少潑尼松用量的病人，可聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑、周期性靜脈輸注免疫球蛋白或血漿置換療法［6］。

臨床藥師根據(jù)病人的年齡及身體狀況，考慮應(yīng)用激素可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，與醫(yī)師協(xié)商共同制定了前文所述的治療方案，為病人順利完成治療起到了積極作用。醫(yī)師和臨床藥師的共同努力，不僅保證了病人有效的治療，還避免和減少了激素不良反應(yīng)的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)了安全有效的藥物使用目的。

2.3 臨床思維與臨床藥師思維 診斷是治療的基礎(chǔ)，明確診斷是藥物針對(duì)性治療的前提。在臨床工作中，先有醫(yī)師的臨床思維，做出正確的診斷，加上臨床藥師的思維，才能對(duì)病人展開(kāi)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，有針對(duì)性地進(jìn)行合理用藥，保證病人的用藥安全。病人自起病至入住本院，病程20多天，診斷一直考慮抑郁癥及病毒性腦炎，未及時(shí)采取激素治療，延誤了病情。由此可見(jiàn)，正確的臨床思維對(duì)病人疾病治療的重要性。如果沒(méi)有正確的診斷，臨床藥師所做的工作就不能擊中要害，不會(huì)起到很好的效果。

醫(yī)師診斷的思維程序包括收集臨床資料、綜合分析資料、初步診斷、驗(yàn)證（或修正）診斷等幾個(gè)方面。醫(yī)師診斷需要細(xì)心，臨床藥師在臨床工作中首先要理解醫(yī)師的臨床思維，然后要仔細(xì)觀察病人用藥后的效果、有無(wú)不良反應(yīng)等，為臨床安全有效的用藥保駕護(hù)航。另外，對(duì)于像本文中的病人病情重、病程長(zhǎng)，治療中往往存在癲、感染、營(yíng)養(yǎng)缺乏、腹瀉等多種并發(fā)癥都是藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，臨床藥師應(yīng)關(guān)注藥物治療過(guò)程中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，與醫(yī)護(hù)人員協(xié)作，促進(jìn)病人早日康復(fù)。臨床藥師應(yīng)在臨床實(shí)踐中，有意識(shí)地培養(yǎng)自己的臨床思維，并不斷地加以總結(jié)，提升藥物治療能力，在臨床治療團(tuán)隊(duì)中，為病人的康復(fù)提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

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