全胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管切除術的體會

趙鐵榮，王 昆，黃云超，馬千里，楊凱云，雷玉潔，趙光強，陳安寧，孫 政，李光劍，錢 旭

（昆明醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 胸心血管外科，云南 昆明 650018）

食管癌是我國高發(fā)的消化道腫瘤，對可切除的食管癌患者而言，食管切除并消化道重建仍然是治療食管癌的經(jīng)典外科方法。但常規(guī)開胸手術創(chuàng)傷大，恢復慢。胸腔鏡手術(VATS)是20世紀90年代興起的新技術，為食管切除術提供了新的指導方法[1]，現(xiàn)已逐漸在國內(nèi)外醫(yī)療界普及起來。2010年1月～2011年1月，我科為47例食管中段癌行小切口腔鏡輔助手術中，其中4例食管癌是全胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管切除術，效果滿意。現(xiàn)總結分析如下。

資料和方法 全組共4例患者。其中男性3例，女性1例；年齡51～67歲(平均58歲)；所有患者均經(jīng)手術和術后病理證實，均為中段食管癌4例，病理診斷均為鱗癌。按TNM分類：其中T1N0M01例，T2N0M01例，T1N1M01例，T3N1M01例。

手術方法 1.胸部操作：強調(diào)縱隔CT增強掃描以判斷腫瘤大小、與周邊組織關系、淋巴結大小及手術切除的可能性。患者全身麻醉，雙腔氣管插管，左側(cè)臥位，右手懸吊在麻醉架上，前傾60度，使右肺附向前方，暴露右后縱隔，健側(cè)通氣。右側(cè)胸壁做4個1.5cm長的切口，于腋后線偏后第7肋間切口插入胸腔鏡，腋后線第8肋間和腋前線第4肋間為主要操作孔。具體切口選擇可根據(jù)食管病灶位置及胸腔長度適當調(diào)整。胸腔鏡進入胸腔后先進行全胸腔探查，再在胸腔鏡引導下做各個套管孔，先用電鉤切開縱隔胸膜，先切開奇靜脈弓上、下的縱隔胸膜并向上腔靜脈及脊柱兩側(cè)分離，充分地游離奇靜脈弓，應用鈦夾鉗或Hem-O-Lok鉗閉并離斷奇靜脈弓。

然后在腫瘤以下正常食管處切開縱隔胸膜，游離一段食管，觀察病灶能否活動，決定手術后分離下段食管，穿入紗條作牽引，顯露出食管與周圍組織間疏松間隙，用超聲刀和電鉤行鈍性和銳性交替分離，向上分離食管至胸廓入口，向下達膈肌食管裂孔，但暫不與腹腔打通。游離全胸段食管，食管旁淋巴結連同食管一并清除，再分別清掃氣管旁、上腔靜脈旁、右支氣管隆突下、下肺靜脈旁淋巴結、常規(guī)顯露左右喉返神經(jīng)和胸導管，用鈦夾鉗夾閉胸導管。止血縫合操作孔，在胸腔鏡孔處置入胸腔引流管，結束胸部操作。

2.腹部、頸部操作：改體位為平臥頭高腳低30°位，雙肺通氣。氣腹穿刺針行CO2人工氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力9mmHg。腹正中臍下作10mm trocar置入腹腔鏡作觀察孔，右鎖骨中線臍旁10 mm trocar作主操作孔置入超聲刀；左鎖骨中線臍旁5mmtrocar，作協(xié)助操作孔，鎖骨中線右肋弓下5mmtrocar作協(xié)助操作孔，腹正中劍突下方3cm作5mmtrocar用于牽拉肝臟。探查腹腔粘連及有無轉(zhuǎn)移情況，牽拉肝臟，用超聲刀打開小網(wǎng)膜囊，離斷肝胃韌帶，保留胃右血管，將胃向左上方提起，顯露胃左血管，胃左靜脈用超聲刀離斷，胃左動脈用鈦夾鉗或Hem-O-Lok雙重夾閉并離斷，超聲刀沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織，分別離斷胃結腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈及賁門周圍血管。最后處理胃后及胃底血管，用超聲刀游離打開食管膈肌裂孔處胸腹膜，完成胃的游離。然后把患者頭右偏，選擇左胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管并離斷，食管斷端用手套包扎，防止污染胸腹腔，并縫制一根牽引管。劍突下腹正中肝牽拉孔向下做5cm小切口，將食管和胃自切口處拉出，在賁門處用切割閉合器將胃制作管狀胃。將管狀胃縫制牽引管上提至頸部，常規(guī)吻合器吻合，打開管狀胃殘端，放置胃腸減壓管和十二指腸營養(yǎng)管，縫合殘端胃及腹部、頸部切口結束手術。

結 果 手術時間4～7h，術中失血100～300ml，術中均未輸血。術后引流量200～550ml，平均310ml。放置胸腔引流管2～5d。均于術畢拔除氣管插管。術后48～72h內(nèi)拔除胸腔引流管，拔管后即能自行下床活動。術后未出現(xiàn)呼吸衰竭，胃扭轉(zhuǎn)，肺部感染，膿胸等嚴重并發(fā)癥。其中1例發(fā)生頸部吻合口瘺，局部換藥治愈。余3例無圍手術期并發(fā)癥，住院時間10～26d。隨訪1～12個月，均生存無復發(fā)。

討 論 胸腔鏡下的食管癌根治術具有手術創(chuàng)傷小、患者痛苦少及術后恢復快等優(yōu)點，更容易被患者接受。就術者而言，電視胸腔鏡能提供很好的視野，充分暴露右胸頂部至膈肌整個胸腔食管周圍組織結構，加上良好的照明，能更清晰地暴露縱隔。而且電視胸腔鏡有放大圖像的作用，一些在直視下不易看清的血管、神經(jīng)、淋巴管組織在胸腔鏡下可以辨認清楚，只要術中細心分離，可避免損傷氣管膜部、胸導管以及喉返神經(jīng)等組織結構[2]。熟練的術中操作配以精細的操作器械使淋巴結的清掃較開胸手術更安全、更容易。胸腔鏡下淋巴結清掃能達到根治性切除，與常規(guī)開胸組相比淋巴結清除率及清掃范圍差異無統(tǒng)計學意義[3]。這些優(yōu)點滿足了食管癌微創(chuàng)外科的要求，使得胸腔鏡手術逐漸成為了食管癌手術的第一選擇。

我們在手術過程中有以下幾點體會：⑴患者雙腔管麻醉，且雙腔氣管插管的位置應到位，以保證術側(cè)肺的萎縮利于暴露食管；⑵超聲刀及電鉤的應用使得食管和胃的游離更加安全、精細；⑶奇靜脈盡可能長的游離能夠方便上1/3段食管的游離。術中切斷奇靜脈是必要的，鈦夾鉗或Hem-O-Lok雙重夾閉較為可靠，且可以減少手術時間；⑷胸腔操作時盡量避免與腹膜打通，腹腔操作時，需等到胃全部游離完成后再將膈肌裂孔打開，科避免氣腹時的高壓氣體進入胸腔對呼吸循環(huán)產(chǎn)生影響。

綜上所述，胸腔鏡下食管切除術避免了傳統(tǒng)的開胸切口，減輕了患者的手術創(chuàng)傷，出血少，術后并發(fā)癥少且技術上是安全可行的[4]。但由于這是一種操作步驟繁雜、手術難度較大、技術條件要求高的微創(chuàng)手術，所以在病例選擇非常關鍵。我們認為：⑴4例病例中有1例病變外侵明顯，分期為T3N1M0，手術難度大時間長，術后發(fā)生頸部吻合口瘺，因此T3的胸部增強CT與胸主動脈有間隙、與氣管支氣管膜部能分離的食管癌才可以考慮此手術。⑵由于我們胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管切除術的病例較少，有待增大病例數(shù)。

[1]張建國,胡雅貞,常博.局部麻醉下胸腔鏡診治胸部疾病58例[J].中國臨床保健雜志,2007,10(5):496-497.

[2]貢力，方良偉，田小豐，等.電視胸腔鏡行食管癌切除術[J].徐州醫(yī)學院學報，2008，28(7):461.

[3]陸江，張立國，許壽霞，等.胸腔鏡下食管癌切除術[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(8):571-572.

[4]譚黎杰,王群,馮明祥,等.一種新的食管切除法-俯臥位胸腔鏡食管切除術[J].中國臨床醫(yī)學,2009,16(5):721.