自體髂脛束重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶治療32例

何實(shí)為，王 斌，吳云縣，楊新科，蘇云鵬，許凌云，何杰勇

（保山市人民醫(yī)院 骨一科，云南 保山 678000）

交叉韌帶損傷是一種常見的運(yùn)動(dòng)性損傷，Dehaven和Noyes等發(fā)現(xiàn)急性創(chuàng)傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹的患者中，有72%伴有前交叉韌帶損傷（ACL）。一旦交叉韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能會(huì)受到嚴(yán)重影響。如果不采取適當(dāng)?shù)闹委?，?huì)導(dǎo)致半月板關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步損傷，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率將會(huì)大大增加[1]。因此，在交叉韌帶損傷的處理上，國內(nèi)外的醫(yī)生大多認(rèn)為應(yīng)該積極手術(shù)治療，恢復(fù)交叉韌帶的正常結(jié)構(gòu)，保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。我院自2007～2010年開展手術(shù)32例，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)，有較好的臨床療效。

資料與方法 1.適應(yīng)癥：⑴確診有ACL斷裂，表現(xiàn)有明顯的交叉韌帶損傷的癥狀，正規(guī)保守治療癥狀不能緩解；查體有明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的體征；患者的職業(yè)需要較高的活動(dòng)水平或者對(duì)活動(dòng)水平的期望值較高；年齡較輕的患者，一般不超過60歲；合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷[1]。⑵后交叉韌帶（PCL）完全撕裂；PCL部分撕裂，但膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性已受到破壞，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)痛、打軟腿、關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感等，后抽屜試驗(yàn)陽性（松弛度在2級(jí)以上），Lachman試驗(yàn)陽性；合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶結(jié)構(gòu)損傷 （前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶及后外側(cè)復(fù)合體）；PCL排除脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[1]。

2.一般資料：選取我院2007～2010年本組病例32例，男26例，女6例；年齡24～52歲，平均37.5歲；ACL損傷C型14例；PCL損傷C型13例；ACL合并PCL損傷5例；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷15例，外側(cè)半月板損傷22例，其中雙側(cè)半月板損傷8例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例；所有病例均經(jīng)病史、臨床體格檢查（前抽屜試驗(yàn)，Lachman試驗(yàn)，軸移及反軸移試驗(yàn)）及MRI檢查進(jìn)行初步診斷。術(shù)前按照HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定，優(yōu)、良0例，中2例，差30例。

方法：⑴重建ACL，患者仰臥位，沿大腿遠(yuǎn)端外側(cè)切開皮膚、皮下組織，切取大小為10cm×1cm髂脛束，蜷曲成圓柱型內(nèi)翻縫合成管狀，兩端分別由細(xì)鋼絲縫合，拉緊預(yù)張，髂脛束肌腱制備。取髕旁內(nèi)側(cè)切口，長約12～15cm，清理髕旁脂肪組織及雜亂的纖維，切除滑膜、軟骨及損傷半月板，清理髁間窩內(nèi)的滑膜及韌帶殘端組織，顯露髁間窩；ACL脛骨骨道出口點(diǎn)定位于ACL殘端中心后內(nèi)2mm，位于外側(cè)半月板游離緣與內(nèi)側(cè)髁間棘中點(diǎn)連線的中內(nèi)1/3處，與脛骨平臺(tái)成角40°～50°，并與脛骨矢狀面成15°～20°夾角；屈膝90°，股骨骨道入點(diǎn)位于髁間窩外側(cè)壁后上部按照左膝1點(diǎn)，右膝11點(diǎn)（髁間窩后頂為12點(diǎn)），選取與移植肌腱相匹配的空心鉆鉆取骨道（一般直徑為5～6mm），引入并拉緊肌腱，分別于脛骨內(nèi)側(cè)骨道旁股骨外側(cè)骨道旁1cm處分別經(jīng)鉆孔、攻絲、擰入適當(dāng)長度皮質(zhì)骨螺釘，將肌腱兩端細(xì)鋼絲固定于螺釘之上。⑵重建PCL，以上述方法制備髂脛束肌腱；取膝后正中切口，長約18cm，清理脂肪組織及雜亂的纖維，處理滑膜，清理髁間窩內(nèi)的滑膜及PCL殘端組織；患者屈膝90°，選取脛骨骨道入口點(diǎn)位于脛骨前內(nèi)側(cè)經(jīng)骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)10～20mm和脛骨結(jié)節(jié)以內(nèi)20～30mm的交匯處，出口點(diǎn)位于脛骨后緣平臺(tái)平面以下10～15mm稍偏中心外側(cè)交叉韌帶止點(diǎn)處；屈膝100°，選取股骨內(nèi)髁內(nèi)上方至股骨內(nèi)髁外側(cè)壁附著點(diǎn)解剖中心稍前方的1～2點(diǎn)（右膝）或10～11點(diǎn)（左膝）處，鉆取股骨隧道，引入并拉緊肌腱，分別于脛骨內(nèi)側(cè)骨道旁股骨外側(cè)骨道旁1cm處分別經(jīng)鉆孔、攻絲、擰入適當(dāng)長度皮質(zhì)骨螺釘，將肌腱兩端細(xì)鋼絲固定于螺釘之上。⑶術(shù)后給使用常規(guī)廣譜抗生素5～7d；長腿石膏托屈膝20°～30°固定6～8周后，開始膝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉；術(shù)后8周逐步開始負(fù)重功能鍛煉。

結(jié) 果 1.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪期限3個(gè)月～1年，平均6個(gè)月，臨床療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)定，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)定手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及手術(shù)前后的比較仍然具有相當(dāng)高的正確性，尤其是手術(shù)后近期的評(píng)分，可以全面評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)及股脛關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)情況。2.本組患者平均住院天12.3d。優(yōu)4例；良16例；中10例；差2例。優(yōu)良率80%。

討 論 1.早期診斷及治療時(shí)機(jī)：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷多因劇烈暴力損傷所致，且常合并不同程度側(cè)副韌帶、半月板及關(guān)節(jié)囊損傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。多數(shù)患者由于早期患膝腫脹明顯，活動(dòng)障礙，不能有效配合物理檢查容易造成漏診。失去最佳治療時(shí)機(jī)，將會(huì)造成膝關(guān)節(jié)晚期不穩(wěn)定，并且繼發(fā)其他關(guān)節(jié)軟骨及半月板等主要結(jié)構(gòu)損害，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。我們認(rèn)為早期診斷對(duì)可疑患者需行膝關(guān)節(jié)物理檢查，目前，Lachman試驗(yàn)仍是診斷ACL松弛最有效的方法，而前抽屜試驗(yàn)的正確性不高[2]；物理檢查應(yīng)與健側(cè)對(duì)比；需行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷治療，應(yīng)該盡早手術(shù)治療。早期手術(shù)，膝關(guān)節(jié)無粘連，損傷結(jié)構(gòu)容易辨認(rèn)及修復(fù)，且盡量減小由膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定造成關(guān)節(jié)軟骨及半月板損害，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，提高術(shù)后療效。2.解剖學(xué)重建：膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有賴于關(guān)節(jié)面良好的對(duì)合關(guān)系及交叉韌帶、側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊及半月板的良好的功能，由于交叉韌帶在解剖及功能上具有特殊性，因此任何交叉重建術(shù)都難以達(dá)到真正意義上的解剖學(xué)重建。等長重建是滿足解剖學(xué)重建最基本的要求，亦是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的最佳方法，其關(guān)鍵是鉆孔定位準(zhǔn)確及重建韌帶張力合適[3]。等長重建是指替代物兩端的固定點(diǎn)間的距離，在術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中保持恒定，以避免術(shù)后因受到不同張力被過度拉伸而松弛或兩端固定失敗[4]。在肌腱移植前需將肌腱進(jìn)行預(yù)張，避免移植肌腱在關(guān)節(jié)內(nèi)蠕變，避免移植物在隧道內(nèi)發(fā)生“橡皮條伸縮效應(yīng)”。3.髂脛束替代修復(fù)優(yōu)點(diǎn)：⑴取材廣泛充裕，最長可達(dá)40cm，且制備程序簡單，技術(shù)不復(fù)雜；⑵自體纖維組織不發(fā)生免疫排斥反應(yīng)；⑶移植髂脛束營養(yǎng)來源豐富，包括關(guān)節(jié)滑液、組織間液、骨愈合后重建的血供系統(tǒng)[5]；⑷近年來有學(xué)者將髂脛束作為重建材料經(jīng)動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，修復(fù)過程為致密膠原結(jié)締組織的生理修復(fù)過程，并在受壓后向韌帶組織結(jié)構(gòu)演變[6]；⑸重建韌帶后經(jīng)過充分制動(dòng)，重建韌帶上下兩處骨道可達(dá)到骨愈合，重建韌帶附著是可靠的。⑹有關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，它完全具備了替代而轉(zhuǎn)化的能力，是一種良好的移植替代物[7]。

總之，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷治治療的重要方法，其中髂脛束固定是該手術(shù)最重要的環(huán)節(jié)。

[1]裴福興.關(guān)節(jié)外科手術(shù)操作與技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：381-389.

[2]邱貴興,榮國威.高級(jí)醫(yī)師案頭叢書.骨科學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002：470.

[3]張喜軍,劉玉祥,成德元,等.髕韌帶和髂脛束聯(lián)合重建治療膝前后交叉韌帶同時(shí)損傷[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,33⑵:141.

[4]郜玉忠,白希壯,王惠聲,等.后交叉韌帶等長點(diǎn)的研究現(xiàn)狀[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45⑴:67.

[5]張華,蒲興梅.髂脛束轉(zhuǎn)位修復(fù)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷[J].臨床骨科雜志,2005,8⑸:389.

[6]DESROSIERSEA,YAHIAL,RIVARDCH,et al.Prolifcrative and matrix synthesis response of canine anterior cruciate ligament fibroblasts submitted to combined growth factors[J].J Orthop Res,1996,14⑵:200-208.

[7]毛賓堯,周健,王化軍,等.髂脛束重建交叉韌帶[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1987,2:88.