重組人干擾素α-2b聯(lián)合阿德福韋治療YMDD變異慢性乙型肝炎臨床研究

王玉杰 盧晶瑩 馮波

我國(guó)是乙型肝炎的高發(fā)區(qū)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的 HBsAg僅為0.96%［1，2］。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例［3］。針對(duì)慢性乙型肝炎，抗病毒治療是最主要的，而拉米夫定(Lamivudine)的應(yīng)用為抗HBV帶來(lái)了突破，但長(zhǎng)期使用帶來(lái)的YMDD耐藥變異而致病情反彈甚至加重，阿德福韋酯(adefovir dipivoxil)對(duì)YMDD耐藥株有明顯抑制作用，重組人干擾素α-2b治療慢性乙肝亦被肯定，本研究將對(duì)兩者聯(lián)合是否對(duì)YMDD耐藥患者安全有效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2007年1月至2008年6月本院確診的慢性乙型肝炎患者共32例，均接受LAM治療至少12個(gè)月且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查(DNA測(cè)序法)證實(shí)患者出現(xiàn)YMDD變異，年齡27～55歲，其中男25例，女6例，平均年齡(35±7.1)歲。所有病例均符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。入組標(biāo)準(zhǔn)：① HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者。② HBVmDNA水平≥106拷貝∕ml。③血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平超過(guò)正常值上限(ULN)2倍，低于正常值上限8倍，不伴有明顯的膽紅素升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染人類免疫缺陷病毒、甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒或戊型肝炎病毒者。②酒精性肝病、藥物性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌者，嚴(yán)重心腦血管疾病者。③孕婦以及哺乳期婦女。④干擾素禁忌證者。⑤合并精神疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。⑥甲狀腺疾病。所有患者均被告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及病情變化，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組 ADV組：口服LAM(葛蘭素史克公司，規(guī)格100 mg/片)100 mg/d，變異后加用ADV(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格10 mg/片)10 mg/d，12周后停用LAM，繼續(xù)單藥服ADV共48周。聯(lián)合組：口服LAM(葛蘭素史克公司，規(guī)格100 mg/片)100 mg/d，變異后加用ADV(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格10 mg/片)10 mg/d，12周后停用LAM，而聯(lián)合干擾素α-2b(北京凱因科技有限公司凱因益生500萬(wàn)IU隔日一次皮下或肌內(nèi)注射)繼續(xù)治療共48周。各組均未應(yīng)用保肝藥物。

1.3 檢測(cè)方法 ①肝功能檢測(cè)采用全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀及配套試劑(購(gòu)自美國(guó)貝克曼公司)。② HBeAg用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑由上海實(shí)業(yè)科華生物技術(shù)有限公司提供。③HBV DNA水平用羅氏公司LightCycler熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)儀及上海復(fù)星實(shí)業(yè)股份有限公司試劑盒檢測(cè)，最低檢測(cè)下限為1.0×103拷貝/ml。④ HBV-DNA耐藥變異檢測(cè)采用PCR微板核酸雜交酶聯(lián)免疫法，試劑盒購(gòu)自廣州藍(lán)星公司。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①HBVmDNA不可測(cè)率。② HBeAg陰轉(zhuǎn)率。③ HBeAg/抗mHBe血清轉(zhuǎn)換率。④血清 ALT復(fù)常率。⑤耐藥發(fā)生率。

2 結(jié)果

兩組患者的臨床療效比較，見(jiàn)如下表。

表1 兩組患者基本特征比較(±s)

表1 兩組患者基本特征比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 男性(例，%)HBeAg陽(yáng)性(例，%)HBV-DNA水平(拷貝∕ml)ALT水平(U/L)7.9±1.2 155±100阿德福韋組 18 35±7.70 14(78) 11(61) 7.6±1.6 155±86 P值聯(lián)合組 14 35±7.20 11(79) 10(71)＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 治療24周療效分析(%)

表3 治療48周療效分析(%)

2.1 HBV-DNA不可測(cè)率 兩組用藥24周時(shí)聯(lián)合組為57.1%，阿德福韋組44.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，用藥48周時(shí)聯(lián)合組71.4%，阿德福韋組55.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，HBV-DNA不可測(cè)率呈上升趨勢(shì)，但以聯(lián)合組為著。

2.2 HBeAg陰轉(zhuǎn)率 兩組用藥24周時(shí)聯(lián)合組為35.7%，阿德福韋組22.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，用藥48周時(shí)聯(lián)合組42.9%，阿德福韋組27.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，HBeAg陰轉(zhuǎn)率呈上升趨勢(shì)，但以聯(lián)合組為著。

2.3 HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換率 兩組用藥24周時(shí)聯(lián)合組為21.4%，阿德福韋組5.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，用藥48周時(shí)聯(lián)合組28.6%，阿德福韋組11.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換率呈上升趨勢(shì)，但以聯(lián)合組為著。

2.4 血清ALT復(fù)常率 兩組用藥24周時(shí)聯(lián)合組為92.9%，阿德福韋組94.4%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，用藥48周時(shí)聯(lián)合組92.9，阿德福韋組83.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 耐藥發(fā)生率 兩組用藥24周時(shí)聯(lián)合組為0，阿德福韋組0，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，用藥48周時(shí)聯(lián)合組0，阿德福韋組16.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，抗病毒藥物的問(wèn)世，曾經(jīng)給廣大患者和醫(yī)生帶來(lái)了極大的希望。拉米夫定是近年來(lái)抗HBV藥物中研究最早、影響最大、抑制作用最強(qiáng)、最具有代表性的核苷類似物藥物，隨著LAM使用時(shí)間的延長(zhǎng)，臨床上出現(xiàn)以病毒學(xué)指標(biāo)和生化學(xué)指標(biāo)反彈為表現(xiàn)的耐藥現(xiàn)象，同時(shí)伴隨著YMDD基因發(fā)生點(diǎn)突變，使HBV聚合酶逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)YMDD基序發(fā)生變異［5］。YMDD變異后，大部分HBeAg陰性患者HBVDNA反彈和/或ALT的升高，病情加重，臨床應(yīng)用應(yīng)更加謹(jǐn)慎。阿德福韋酯是新一代抗乙型肝炎病毒藥，經(jīng)廣泛的藥理學(xué)、毒理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，阿德福韋酯在體內(nèi)外均能有效拮抗HBV，有廣譜的抗病毒作用，還對(duì)HBV耐藥株有作用。除此之外有報(bào)道指出，LAM治療后出現(xiàn)YMDD變異位點(diǎn)是rtM204I/V，而 ADV 的變異位點(diǎn)是 rtA181V 和 rtN236T［6］，故ADV對(duì)YMDD變異菌株有效。阿德福韋作為分化誘導(dǎo)劑，其免疫剌激和炎癥調(diào)節(jié)作用如誘生干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)和白介10(IL-10)而調(diào)節(jié)一氧化氮(NO)產(chǎn)生，使其具有良好的細(xì)胞毒(抗腫瘤)作用，因此成為一新的化學(xué)治療性抗HBV病毒藥物。干擾素是細(xì)胞在病毒感染或其他誘導(dǎo)因素作用下產(chǎn)生的具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、抑制細(xì)胞增殖和免疫調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞因子［7］。在人類大多數(shù)細(xì)胞上都存在干擾素受體。干擾素在細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)主要是通過(guò)JAKSTAT信號(hào)傳導(dǎo)通路，這條通路是通過(guò)另一類負(fù)性調(diào)控子家族細(xì)胞因子來(lái)維持穩(wěn)態(tài)平衡的，主要有細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)抑制蛋白，蛋白酪氨酸磷酸酶和激活的STAT蛋白抑制因子-1，其中最重要的是細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)抑制蛋白。人干擾素α與細(xì)胞表面干擾素α受體結(jié)合后，激活受體相關(guān)的兩個(gè)JAK/STAT家族的酪氨酸磷酸酶---JAK1(janus kinase 1)和Tyk2(tyrosine kinase 2)，使之發(fā)生交叉磷酸化。磷酸化的Jak1與Tyk2招募并活化游離于胞質(zhì)中的 STATs，包括 STAT1、STAT2、STAT3與STAT5?；罨腟TAT1與 STAT2被釋放回胞質(zhì)，形成異二聚體，結(jié)合干擾素調(diào)節(jié)因子-9，形成干擾素刺激基因因子-3復(fù)合體，干擾素刺激基因因子-3轉(zhuǎn)位入核內(nèi)，結(jié)合至相應(yīng)基因啟動(dòng)子區(qū)的干擾素誘導(dǎo)應(yīng)答元件，啟動(dòng)靶基因的轉(zhuǎn)錄，最終產(chǎn)生多種抗病毒蛋白與免疫調(diào)控蛋白。其中主要的3個(gè)抗病毒蛋白為：2'-5'寡聚腺苷酸合成酶、dsRNA依賴的蛋白激酶R和MxA蛋白［8］。由于乙型肝炎是一種免疫性疾病，機(jī)體免疫系統(tǒng)在清除HBV感染的肝細(xì)胞過(guò)程中引起的免疫反應(yīng)，免疫功能受損或缺失，導(dǎo)致病毒長(zhǎng)期存在無(wú)法被徹底清除，而干擾素的免疫調(diào)節(jié)功能，決定了干擾素在慢性乙型肝炎抗病毒中的地位。干擾素抗HBV治療療程明確，沒(méi)有病毒變異和耐藥，HBeAg、HBsAg消失率或轉(zhuǎn)換率高，優(yōu)勢(shì)明顯。綜上所述，外源性抑制YMDD變異菌株的抗病毒藥物ADV，加上重組人干擾素α-2b所誘導(dǎo)的內(nèi)源性抗病毒蛋白的產(chǎn)生，這雙重作用的聯(lián)合治療，對(duì)抗LAM耐藥菌株，起到了良好效果。本研究結(jié)果表明，YMDD變異患者給予ADV和重組人干擾素α-2b聯(lián)合治療48周與繼續(xù)服用ADV治療48周，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率、HBeAg陰轉(zhuǎn)率、血清ALT復(fù)常率、HBeAg/抗mHBe血清轉(zhuǎn)換率和耐藥率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。在整個(gè)治療過(guò)程中，聯(lián)合治療產(chǎn)生的副作用都是輕度和中度的，部分患者存在的白細(xì)胞和粒細(xì)胞一過(guò)性下降，在治療結(jié)束后全部恢復(fù)正常;胃腸道反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、厭食、腹瀉，但均為輕度短暫和能耐受的，未影響繼續(xù)用藥。與聚乙二醇干擾素α-2a相比，重組人干擾素α-2b有明顯的價(jià)格優(yōu)勢(shì)?？傊?，對(duì)于YMDD變異的慢性乙型肝炎患者，逐漸換用ADV和重組人干擾素α-2b聯(lián)合治療可以作為一種臨床選擇。

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