手術(shù)治療老年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的回顧性研究

趙海波 黃超 胡明 于丹 高德萱

伴隨人口老齡化問題，隨年齡增長而運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)逐步退變，導(dǎo)致低能量損傷所致股骨粗隆間骨折(femoral intertrachanteric fracture，F(xiàn)IF)、股骨頸骨折(fracture of femoral neck，F(xiàn)FN)這兩種常見的髖部骨折，在老年髖部骨折的發(fā)生率逐漸升高［1］。骨科醫(yī)生將面臨越來越多的老齡髖部骨折，參與處理各種內(nèi)科疾病、同時(shí)面對更多的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。為了保障醫(yī)療安全，我們對2005年6月至2009年2月間收治的老年髖部骨折手術(shù)病例進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)性的回顧性研究。

1 資料與方法

本組資料共248例，其中股骨頸骨折(ICD-10編碼為S72.0)139例，股骨粗隆間骨折(ICD-10編碼為S72.1)109例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65歲，入院后接受切開復(fù)位內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，出院后隨訪時(shí)間不小于2年，無吸毒史及精神異常。其中，同時(shí)患有2型糖尿病33例，左心功能不全5例，心絞痛病史39例，陳舊性心梗14例，高血壓57例，腦血栓后遺癥35例，慢性支氣管炎或肺內(nèi)炎癥16例，哮喘3例，慢性腎功能不全9例。

1.1 治療方法 人工關(guān)節(jié)置換組：人工股骨頭置換(HA)或全髖關(guān)節(jié)置換(THA)，內(nèi)固定組(ORIF)：DHS、髖動(dòng)力鎖定板、空心加壓螺釘?shù)取?/p>

1.2 術(shù)后處理 防治感染：采用1代頭孢菌素預(yù)防切口感染，采用2代、3代頭孢菌素并依照細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)積極治療其他部位已經(jīng)存在的感染。依照《骨科大手術(shù)下肢深靜脈血栓預(yù)防指南》對所有病例實(shí)施預(yù)防。功能練習(xí)：所有患者入院后及麻醉清醒后即開始屈伸踝關(guān)節(jié)練習(xí)及股四頭肌舒縮練習(xí)，術(shù)后24～48 h行被動(dòng)、主動(dòng)屈伸髖、膝關(guān)節(jié)練習(xí);HA及THA組4～7 d離床在保護(hù)下借助雙拐或助行器做行走訓(xùn)練;ORIF組6～8周依據(jù)X線片觀察骨折愈合及骨質(zhì)量情況，酌情開始扶雙拐部分負(fù)重練習(xí)。

1.3 主要觀察風(fēng)險(xiǎn)性指標(biāo) 手術(shù)失效率、離床時(shí)間、臥床并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)置物松動(dòng)發(fā)生率、1年病死率、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫及統(tǒng)計(jì)分析 利用Excel錄入數(shù)據(jù)并雙向核對，然后采用SPSS Statistics 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì)，分組計(jì)量資料采用組間及組內(nèi)t檢驗(yàn);顯著性檢驗(yàn)取雙側(cè)界值點(diǎn)，P＜0.05的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的功能差異比較采用獨(dú)立樣本及配對樣本的t檢驗(yàn);所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采取雙邊檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1 不同治療方法治療老齡髖部骨折生存結(jié)局比較

表2 不同方法治療髖部骨折的主要并發(fā)癥

3 討論

目前臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)普遍達(dá)成共識：對于不具備絕對禁忌證的老年髖部骨折，均應(yīng)給予手術(shù)治療。關(guān)節(jié)功能、生存質(zhì)量、生存率、并發(fā)癥發(fā)生率等大多數(shù)指標(biāo)，手術(shù)組均優(yōu)于非手術(shù)患者［2］。

手術(shù)方式的選擇：移位的股骨頸骨折患者，高齡且預(yù)期壽命短、活動(dòng)量小的患者，可選擇HA;相對較年輕、身體條件較好且活動(dòng)量較多的股骨頸骨折，可選擇THA。崁插移位的股骨頸骨折及大多數(shù)股骨粗隆間骨折，都可以選擇ORIF;而復(fù)雜的股骨粗隆間骨折難于固定或預(yù)期內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)較高［3］、或患者迫切需要早期恢復(fù)離床活動(dòng)者，HA不失為一個(gè)好選擇。

對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并急慢性感染的老齡患者，由于其日常運(yùn)動(dòng)量少，部分患者常年應(yīng)用激素類藥物或其他藥物，致使骨質(zhì)疏松程度普遍較其他患者嚴(yán)重。此類患者骨折后面臨的臥床時(shí)間越短，風(fēng)險(xiǎn)性越低?；颊哳A(yù)期壽命往往有限，因此，水泥型HA常常是不二選擇。盡管理論上帶有感染灶的患者不應(yīng)給予HA，但是從本組病例的經(jīng)驗(yàn)來看，均未出現(xiàn)切口深部、淺部感染。反而因?yàn)樾g(shù)后早期恢復(fù)了離床活動(dòng)的能力，肺部疾病繼續(xù)得到有效的控制［4］。

老齡患者，尤其是超老齡患者，面臨營養(yǎng)問題及心理問題較年輕患者更多［5］。部分患者進(jìn)食差、不配合功能練習(xí)，為內(nèi)置物失效、功能評分差埋下隱患。這樣的患者，通常需要配合抗骨質(zhì)疏松治療，降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］彭昊，賈芝和，方洪松.三種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式治療老年股骨頸骨折的臨床觀察 .中國矯形外科雜志，2008，16(24)：1853-1855．

［2］曾波，熊鴻燕，牡仁.經(jīng)皮加壓鋼板微創(chuàng)治療老年性股骨粗隆間骨折的系統(tǒng)評價(jià).中國矯形外科雜志，2009，17(24)：1848-1852．

［3］DellRM，Greene D，Anderson D，et al.Ostcoporosis disease management：what every orthopaedic surgeon should know.J Bone Joint Surg Am，2009，91：79-86．

［4］程斌，楊峰，宋金輝，等.老年人骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(12)：1025-1026．

［5］趙蔚菁.髖部骨折與糖尿病相關(guān)性的研究進(jìn)展.中國矯形外科雜志，2008，16(22)：1705-1707．