低分子肝素鈣聯(lián)合貝那普利輔助治療原發(fā)性腎病綜合征的療效觀察

高明

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)常伴有高凝狀態(tài)，易導致血管內血栓形成和栓塞，以大量蛋白尿、低血漿白蛋白為特征?？鼓委熥鳛镻NS高凝狀態(tài)的輔助治療方法，其療效已得到充分肯定。低分子肝素鈣是臨床常用的抗凝劑。貝那普利屬血管緊張素轉換酶抑制劑，可防止腎小球硬化，減少蛋白尿。本研究在常規(guī)激素及免疫抑制劑基礎上，用低分子肝素鈣聯(lián)合貝那普利輔助治療，取得顯著療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2006年9月至2011年2月住院并符合PNS診斷標準[1]的80例患者為研究對象，入選標準:①尿蛋白定量＞3500 mg/24 h，尿量＞1500 ml/d。②腎功能基本正常，腎功能分期符合1992年診斷標準的第Ⅰ～Ⅱ期者。③排除繼發(fā)性疾病引起的繼發(fā)性腎病綜合征。④無全身感染、心衰、嚴重肝臟病及血液病及出血性疾病及腎動脈狹窄患者。⑤不符合前4項中一項者不得入選。并將所有患者隨機分為2組:對照組40例，男2l例，女19例;年齡23～62歲，中位年齡43.5歲。觀察組40例，男22例，女18例;年齡22～65歲，中位年齡44.3歲。2組患者病程7～18個月。2組性別、年齡、病程及測定生化指標等經統(tǒng)計學分析比較，比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法所有患者在給予抗炎、低鹽優(yōu)質蛋白飲食和利尿消腫對癥支持治療基礎上，應用潑尼松開始治療階段1 mg/(kg·d)(不超過60 mg/d)，清晨頓服，療程為8～12周，并加用環(huán)磷酰胺，每天2～3 mg/kg分次口服，總量＜8 g。觀察組在上述治療的基礎上加用低分子肝素鈣5000U皮下注射qd，療程為4周，聯(lián)合使用貝那普利(洛汀新)劑量為10～30 mg/d為逐步加量，保證患者收縮壓不低于100 mm Hg，觀察8周，其間停用其他免疫抑制藥物及細胞毒性藥物，并以每2周5 mg的速度遞減強的松量。至10 mg/d維持3個月。

1.3 觀察指標觀察兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、總蛋白、血脂、尿素氮、肌酐、血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間，纖維蛋白原等臨床指標的變化。

1.4 療效評價主要蛋白尿及低蛋白血癥這兩方面評價。完全緩解:尿蛋白轉陰性且多次測定無陽性，24 h尿蛋白定量＜0.15 g，血漿白蛋白正?；蚪咏?。②基本緩解:多次測定24 h尿蛋白＜2 g，血漿白蛋白顯著改善。③部分緩解:尿蛋白減少＞治療前量的1/2，24 h尿蛋白定量＜3 g，血漿白蛋白有升高趨勢。④無效:尿蛋白減少＜1/2或治療前后無明顯改善，血漿白蛋白無改善。

1.5 統(tǒng)計學方法所有數據由SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，用均數±標準差(±s)表示，計數資料用t檢驗，計量資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療后兩組療效比較觀察組與對照組的完全緩解、基本緩解、部分緩解及無效例數分別為32、4、2、2及24、4、4、8，觀察組總有效率及完全緩解率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 治療后兩組生化指標比較，見表1。

表1 治療后兩組生化指標比較(±s)

表1 治療后兩組生化指標比較(±s)

注:a表示與治療前比較P＜0.05，b表示與對照組比較P＜0.05

組別時間血清白蛋白(g/L)24 h尿蛋白定量(g)總膽固醇(mmol/L)肌酐清除率(ml/min)尿素氮(mmol/L)觀察組(n=40)治療前22.32±2.017.56±3.436.76±1.12128.65±6.48.6±5.3治療后38.13±3.96ab2.842.8±9ab3.06±1.12ab87.5±8.4ab5.8±3.1ab對照組(n=40)治療前21.87±1.987.63±3.766.65±1.08129.5±8.58.7±6.1治療后28.86±3.344.91±3.765.63±1.12112.81±2.57.6±1.8

2.3 治療后兩組凝血指標變化比較觀察組治療后血漿凝血酶原時間(s)、活化部分凝血酶原時間(s)、纖維蛋白原(g/L)等凝血指標較治療前及對照組治療后均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。

3 討論

大量蛋白尿、低蛋白血癥、明顯水腫及高脂血癥為特點的綜合征為腎病綜合征的主要臨床特點。腎病綜合征患者由于腎小球基底膜電荷屏障和(或)孔徑屏障的異常，使大量蛋白由尿中排出，血漿白蛋白下降、血漿膠體滲透壓降低、血液中的水分進入組織間隙，造成嚴重的低蛋白血癥導致水腫，且使血液濃縮，此時因肝臟代償性合成蛋白增加而經過系列生化的轉化導致高脂血癥。引起機體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡[2]。某些抗凝因子、纖維酶原分子量小，也能從尿中丟失，而凝血因子分子量大，不易從尿中丟失，加之血液濃縮、高脂血癥等引起血栓栓塞并發(fā)癥[3]。研究證實[4-6]低分子肝素鈣除具有抗凝、抗栓、抗纖溶作用，減少或減輕血栓等并發(fā)癥形成，防治腎小球硬化、補充電荷、改善患者的蛋白尿癥狀和血漿白蛋白水平，且無明顯不良反應。且具有強大的抗凝作用，副作用小，生物利用度高且不需定期監(jiān)測[7]，其舒張血管作用可使腎臟血流灌流改善，起到利尿消腫的作用，緩解臨床癥狀[8]。貝那普利為一種競爭性的血管緊張素轉換酶抑制劑，可抑制RAAS活性，而腎臟RAAS的過度激活被認為是慢性腎臟病進展的重要因素。防止腎小球硬化，對腎小球血流動力學具有特殊調節(jié)作用，直接降低了腎小球內高壓力、高灌注、高濾過，減少尿蛋白的排出。本研究結果證實上述結論，低分子肝素鈣聯(lián)合貝那普利輔助治療原發(fā)性腎病綜合征，治療后血漿白蛋白、尿白蛋白定量、肌酐清除率、尿素氮、血脂變化，血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間，纖維蛋白原與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。故值得臨床推廣應用。

4 結論

低分子肝素鈣聯(lián)合貝那普利輔助治療原發(fā)性腎病綜合征可明顯提高療效，可作為抗凝的常規(guī)措施，對改善患者癥狀，預防并發(fā)癥有重要作用。

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[8]程鐵毛.低分子肝素鈣治療原發(fā)腎病綜合征30例觀察.河南科技大學學報，2007，25(1):31-32.