電刀噴凝法在腭扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用

陳勝武 王芳 李春雨

扁桃體手術(shù)是耳鼻喉科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，因此臨床一直探討何種術(shù)式才能減少術(shù)中、術(shù)后出血，減輕患者術(shù)后疼痛，使創(chuàng)面盡早恢復(fù)。既往扁桃體手術(shù)麻醉方式以局部麻醉為主，隨著患者要求的提高，目前扁桃體手術(shù)麻醉方式則以全麻為主，手術(shù)方式也由上世紀(jì)90年代的扁桃體剝離術(shù)轉(zhuǎn)向等離子消融術(shù)及電刀電凝切除術(shù)。2009～2010年，我們?cè)谌砺樽硐聦?shí)施電刀噴凝法扁桃體切除術(shù)與全身麻醉下行扁桃體剝離術(shù)共98例。電刀噴凝法手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量少，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，療效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料96例患者符合扁桃體切除手術(shù)適應(yīng)證.且無(wú)手術(shù)禁忌證。其中兒童患者(4～8歲)65例，成人(18～55歲)33例。入選標(biāo)準(zhǔn):慢性扁桃體炎、扁桃體三度肥大、影響呼吸及睡眠;分組方法:將電刀噴凝法手術(shù)的48例患者為A組，傳統(tǒng)手術(shù)的48例患者為B組，全部患者由同一術(shù)者完成。術(shù)中分別記錄雙側(cè)扁桃體切除所需手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量。術(shù)后由患者負(fù)責(zé)醫(yī)生觀察記錄:術(shù)后有無(wú)出血、偽膜生長(zhǎng)脫落、術(shù)后局部疼痛評(píng)估、恢復(fù)正常飲食等。其中疼痛評(píng)分采用疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分，不痛為0分，極度疼痛為10分。患兒經(jīng)詢問(wèn)本人及其父母后評(píng)分，成人自己比較交由專(zhuān)人記錄。術(shù)后4～6 d出院，1周、2周。

1.2 方法

1.2.1 A組方法:患者取仰臥位，常規(guī)插管全身麻醉，放置Davis開(kāi)口器暴露術(shù)側(cè)扁桃體，用頭燈照明。Alis鉗鉗夾扁桃體，輕輕提拉暴露舌腭弓包裹扁桃體部位。7 cm長(zhǎng)柄電刀，噴凝大小調(diào)至35，用電凝沿舌腭弓包裹扁桃體部位旁開(kāi)1 mm自上極做一切口，用電凝逐層凝開(kāi)至扁桃體的后背膜，沿扁桃體后背膜將扁桃體自上極逐漸向下極凝開(kāi)，將扁桃體完整切除。

1.2.2 B組方法患者取仰臥位，常規(guī)插管全麻，Davis開(kāi)口器暴露扁桃體，Alis鉗夾持扁桃體并牽拉，用鐮狀刀切開(kāi)扁桃體舌腭弓及部分咽腭弓黏膜，鈍性分離暴露扁桃體上極，夾持扁桃體上極并沿被膜分離扁桃體周?chē)M織至下極，用圈套器切除之，將扁桃體摘除，取棉紗球壓迫扁桃體窩止血[1]。

1.2.3 術(shù)后治療及隨訪術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)抗炎，霧化吸入等，所有患者隨訪2周。

1.2.4 觀察項(xiàng)目觀察并記錄A，B兩組術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后疼痛，扁桃體窩白膜脫落時(shí)間。計(jì)算扁桃體手術(shù)開(kāi)始至結(jié)束之間的出血量，以吸引器吸出的血量及壓迫止血的棉球的重量估計(jì)。手術(shù)時(shí)間指扁桃體切開(kāi)黏膜開(kāi)始至扁桃體切除止血完畢兩側(cè)以平均值為準(zhǔn)。術(shù)后第1～5天上午8點(diǎn)疼痛評(píng)分，無(wú)痛位于刻度左側(cè)，為0分;劇烈疼痛位于刻度右側(cè)，為10分。向患者解釋評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)疼痛評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。符合正態(tài)分布者用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間的均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn):不呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示，采用軼和檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、偽膜脫落時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。術(shù)后兩組患者的疼痛平均平分見(jiàn)表2?；颊咝g(shù)后均進(jìn)行了隨訪。A組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。B組術(shù)后有1例出血，用1‰鹽酸腎上腺素棉球壓迫止血。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(ml)偽膜脫落時(shí)間(d)A組4810.4±1.64.5±1.89.2±1.4 B組4832.5±2.845.2±1.512.5±1.2 t值30.68931.25210.3 P值＜0.01＜0.01＜0.01

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分平均值比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分平均值比較(±s)

組別術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第5天術(shù)后第6天A組4.7±0.83.5±0.62.0±0.50.5±0.50 B組6.8±0.75.5±0.84.3±0.62.2±0.51.5±0.5 t值18.00215.35213.32314.78813.547 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

慢性扁桃體炎是耳鼻喉科常見(jiàn)病多發(fā)病，并可引起各種并發(fā)癥嚴(yán)重影響人們的生體健康其增生嚴(yán)重時(shí)又可引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，影響成人和兒童的生活質(zhì)量及生長(zhǎng)發(fā)育。目前仍然以切除扁桃體為首選，而以傳統(tǒng)的剝離法較常見(jiàn)，我科從2006年開(kāi)始用電刀噴凝法切除扁桃體，取得良好效果。扁桃體的上、下、前、后方分別有腭降動(dòng)脈、面動(dòng)脈、舌背動(dòng)脈、腭升動(dòng)脈和咽升動(dòng)脈的扁桃體支供血，是一個(gè)富血器官。傳統(tǒng)的扁桃體剝離法存在對(duì)組織損傷較大、出血量多，如果扁桃體粘連嚴(yán)重時(shí)容易損傷周邊組織如腭弓、咽縮肌及其深部小血管，扁桃體過(guò)大或較小者容易滑脫致扁桃體殘留，尤以下極殘留多見(jiàn)，加上全身麻醉手術(shù)全身微血管擴(kuò)張，術(shù)中出血多，止血時(shí)間長(zhǎng)，重復(fù)工作多，出血多，視野不清，容易引起手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。而我們采用高頻電刀邊電凝扁桃體被膜邊止血，手術(shù)視野清晰易控制簡(jiǎn)化手術(shù)操作，止血效果好，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。本研究對(duì)患者術(shù)后咽部疼痛評(píng)比，顯示電刀組疼痛較對(duì)照組輕，可能跟我們只沿扁桃體被膜小功率電凝切割扁桃體有關(guān)。

本研究顯示術(shù)后15 dA組偽膜占扁桃體窩面積中位數(shù)為46%，B組為22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明A組在手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量及疼痛比B組優(yōu)越，但術(shù)后扁桃體窩創(chuàng)面恢復(fù)并不比B組快，這可能因?yàn)殡娔且苑N熱切割方法，它會(huì)造成組織的熱損傷而導(dǎo)致部分膠原變性，Chinpairoj等[2]組織學(xué)研究中曾觀察到這種現(xiàn)象。變性的膠原形成薄膜覆蓋于扁桃體窩上，成為保護(hù)層，減少了對(duì)周?chē)M織的刺激，這反而延遲了炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)和纖維組織的形成[3]，所以A組的扁桃體窩創(chuàng)面恢復(fù)相對(duì)較慢。而B(niǎo)組對(duì)扁桃體周?chē)M織只產(chǎn)生牽拉和擠壓傷，因此恢復(fù)相對(duì)較快。本研究示雖然A組術(shù)后疼痛感覺(jué)輕但創(chuàng)面恢復(fù)慢，故我們建議術(shù)后2周內(nèi)患者仍勿進(jìn)硬、熱食物，防止遲發(fā)性出血。通過(guò)本研究，我們認(rèn)為在扁桃體手術(shù)中電刀噴凝法有一定的優(yōu)越性，手術(shù)不需特殊器慨，費(fèi)用不高，操作簡(jiǎn)單，在基層醫(yī)院值得推薦。

[1]Temple RH，Timms MS.Paediat tic coblation tonsillectomy.Int J Pediat r Otorhinolaryngol，2001，61:195.

[2]Chinpairoj S，F(xiàn)eldman MD，Saunde JC，et al.A comparison of monopolar electrosurgry to a new muhipolar eleetrosurgieal system In a ratmodel叨.Laryngoscope，2001，111:213.

[3]Linboon J，F(xiàn)unkhouser W，Terris DJ.A comparison of mucosalincision trocautery.Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116:379.