心血管病輔助檢查面面觀

■ 張生林

在如今五花八門的心血管病輔助檢查中，哪些方法既省錢又管用？應(yīng)該怎樣選擇？

在心血管內(nèi)科臨床摸爬滾打數(shù)十年，許多患者成了我的朋友，他們常常向我問起這個問題；坐專家門診或者查房時(shí)也時(shí)常有患者咨詢該問題。說實(shí)在的，隨著當(dāng)代科技突飛猛進(jìn)的發(fā)展，心血管病輔助檢查方法越來越多，越來越先進(jìn)，當(dāng)然價(jià)格也越來越昂貴。一位患者前來就診，如果讓林林總總的輔助檢查統(tǒng)統(tǒng)上陣，有必要嗎？患者負(fù)擔(dān)得了嗎？在我院心血管內(nèi)科，從主任醫(yī)師到住院醫(yī)師，我們常常討論這個問題。對那些昂貴的大型檢查，我們用“陽性率”（受檢查患者中被查出問題者所占比例）來檢驗(yàn)是否濫用了檢查。例如今年以來，我科開出的64排螺旋CT冠脈圖像重建申請，陽性率高達(dá)76%，表明我們的大夫沒有濫用這項(xiàng)被稱為冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的無創(chuàng)檢查。要知道，該檢查做一次1600元，還要“吃”大量的射線，豈可隨便做著玩。

當(dāng)然，對各種輔助檢查的利弊和適應(yīng)癥，醫(yī)生們應(yīng)該是熟知的，至于他是否恰如其分地向患者推薦了檢查，那得看他的專業(yè)造詣和醫(yī)德了。問題是，無論做何種檢查，醫(yī)生須征得患者同意。那么，患者又根據(jù)什么來決定同意或不同意呢？這就要求我們的患者對各種輔助檢查得有個大概的了解。我寫這篇文章就是要解決這個問題，希望對各位患者朋友有所幫助。

臨床各科中，心血管病的輔助檢查方法是最多的，現(xiàn)揀主要的簡介如下。

一、胸部普通X線檢查

1895年11月8日，倫琴發(fā)現(xiàn)X射線，數(shù)月后即開始用于胸部檢查。普通胸部X線檢查分為透視、拍片、造影等。透視可觀察心臟搏動，拍片顯示圖像清晰且能長久保存，造影可用于檢查一些特殊病變。上世紀(jì)20年代早期，開始有放射攝影顯示心包鈣化和風(fēng)濕性瓣膜鈣化的報(bào)道；20年代后5年，用后前位胸片測量心臟面積來評價(jià)多種疾病成為常規(guī)?，F(xiàn)多用數(shù)碼攝影（CR或DR）的方法拍片，所拍平片清晰，可存為電子版檔案。“心三位片”是以左前斜、右前斜和正位（后前位）等3個不同的角度拍攝心臟形態(tài)，有助于評價(jià)心臟各房室的形態(tài)大小。雖然新的影像檢查方法不斷出現(xiàn)，但普通X線檢查價(jià)廉簡便，對診斷幫助大，仍然是最常用的輔助檢查方法之一。

二、心電圖檢查

上世紀(jì)初，Einthoven教授發(fā)明了心電圖，他為此榮獲1924年生理醫(yī)學(xué)諾貝爾獎。心電圖被發(fā)明后經(jīng)歷了相當(dāng)長的時(shí)間才趨于成熟，至今仍在不斷發(fā)展中。心電圖檢查方法簡單，費(fèi)用低廉，但所反映的信息卻十分豐富，是醫(yī)生非常得力的幫手，也是每位心臟病患者必做的大眾化檢查。

心電圖檢查是將心臟搏動過程中產(chǎn)生的生物電引出放大并描記下來，并不是向人身上通電，所以無損傷、無痛苦。該檢查可顯示心跳頻率、節(jié)律，可查出心律失常；可顯示心肌缺血、心絞痛和心肌梗死；可查出心室或心房肥大；甚至可反映出有無低鉀等電解質(zhì)紊亂。

盡管心電圖僅僅反映心臟的心電活動，因?yàn)樾呐K搏動和心電活動密切相關(guān)，所以通過分析心電圖就可對某些心臟病進(jìn)行診斷。但它絕對代替不了X線、超聲心動圖、CT等影像學(xué)檢查。

三、超聲心動圖

超聲心動圖分為經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖、多普勒超聲心動圖（俗稱彩超）以及負(fù)荷超聲心動圖等。其優(yōu)點(diǎn)是可看清心內(nèi)結(jié)構(gòu)，例如有無心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心房（室）壁厚度、有無房間隔和室間隔缺損之類的先天性心臟病、有無心包積液等。其中多普勒超聲心動圖還可看清心內(nèi)血流的方向和速度，從而判斷有無異常的分流和反流。

該檢查無法準(zhǔn)確診斷心律失常，也不能直接看清冠狀動脈有無狹窄和粥樣板塊。所以在冠心病和心律失常等的診斷中代替不了心電圖、冠脈造影等檢查。

四、冠狀動脈造影

冠狀動脈造影被譽(yù)為臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。方法是通過穿刺將特制的造影導(dǎo)管從股動脈或撓動脈插至心臟的冠狀動脈（為心臟供血的動脈血管）開口，將造影劑注入冠狀動脈，在X線透視下拍成錄像，從而判斷冠狀動脈有無狹窄和斑塊等。

不言而喻，幾十年來該檢查為成千上萬的冠心病患者帶來了益處。但由于冠狀動脈造影是一種有創(chuàng)性診斷技術(shù)，具有潛在的危險(xiǎn)性，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡，且費(fèi)用昂貴，所以不宜作為常規(guī)檢查，應(yīng)在醫(yī)生的嚴(yán)格指導(dǎo)下謹(jǐn)慎選用。

隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，對圖像的后期處理顯得越來越重要，但是冠狀動脈造影對后期圖像的處理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如其他方法特別是多層螺旋CT。因此這種在心臟血管檢查方面的“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位很可能被更先進(jìn)的檢查所替代。

五、核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)、核磁共振顯像、正電子發(fā)射斷層顯像

這些顯像方法與計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合，可以做到血管重建，可以反映出血管中斑塊的結(jié)構(gòu)，可以計(jì)算出斑塊的截面、體積等，因此都可以作為冠狀動脈檢查的方法。但這些檢查對設(shè)備要求高，費(fèi)用昂貴，適應(yīng)范圍有限，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎選用。

六、多層螺旋CT冠狀動脈圖像重建

俗稱冠脈CT，目前多用64排螺旋CT。該技術(shù)是用多層螺旋CT掃描冠狀動脈，影像經(jīng)電子計(jì)算機(jī)數(shù)字化處理后重建為圖像。可清晰顯示冠狀動脈開口、主干及其各主要分支，用于觀察有無狹窄和粥樣斑塊。由于這種檢查方式是無創(chuàng)檢查，克服了普通冠狀動脈造影的有創(chuàng)傷的缺點(diǎn)，同時(shí)后期強(qiáng)大的圖像處理功能是普通冠狀動脈造影無法做到的，所以該技術(shù)被人們譽(yù)為一次心血管研究領(lǐng)域的革命。隨著科技的發(fā)展，128層CT的出現(xiàn)對心臟血管檢查越來越詳細(xì)，人們幾乎可以看到冠狀動脈的任何細(xì)微變化。

然而有一個問題人們必須注意，我們必須嚴(yán)格掌握64排螺旋CT冠脈造影的適應(yīng)癥，因?yàn)樵摍z查看似無創(chuàng)，其實(shí)“有創(chuàng)”。做一次這樣的檢查，被檢查者所“吃”的X射線量相當(dāng)于拍了750-1000張普通胸片！因此有人提出，該檢查同一人在一年內(nèi)不許做第二次。

其實(shí)，一名合格的醫(yī)生面對患者時(shí)首先應(yīng)該對患者進(jìn)行“體格檢查”，即醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助聽診器等簡單工具，進(jìn)行望、觸、叩、聽等檢查。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生僅憑詢問病史和體格檢查即可做出初步診斷，然后再酌情選用合適的輔助檢查以明確診斷。所謂“輔助檢查”，是指通過各種儀器設(shè)備進(jìn)行的檢查，上述6類檢查都是。盡管某些輔助檢查對某些疾病的診斷可起到“一錘定音”的作用，但顧名思義，在對疾病的診斷過程中，它畢竟只是“輔助”的。合理選用輔助檢查可使疾病的診斷過程少走彎路，可減少患者痛苦，可減輕患者負(fù)擔(dān)，可節(jié)約醫(yī)療資源，善莫大也！有水平的醫(yī)生往往是合理選用輔助檢查的高手。當(dāng)然，要做一名明白的被檢查者，各位患者朋友和接受健康體檢的人士對各種心血管病輔助檢查也應(yīng)有所了解。