心血管病輔助檢查面面觀

■ 張生林

在如今五花八門的心血管病輔助檢查中，哪些方法既省錢又管用？應(yīng)該怎樣選擇？

在心血管內(nèi)科臨床摸爬滾打數(shù)十年，許多患者成了我的朋友，他們常常向我問起這個問題；坐專家門診或者查房時也時常有患者咨詢該問題。說實在的，隨著當代科技突飛猛進的發(fā)展，心血管病輔助檢查方法越來越多，越來越先進，當然價格也越來越昂貴。一位患者前來就診，如果讓林林總總的輔助檢查統(tǒng)統(tǒng)上陣，有必要嗎？患者負擔得了嗎？在我院心血管內(nèi)科，從主任醫(yī)師到住院醫(yī)師，我們常常討論這個問題。對那些昂貴的大型檢查，我們用“陽性率”（受檢查患者中被查出問題者所占比例）來檢驗是否濫用了檢查。例如今年以來，我科開出的64排螺旋CT冠脈圖像重建申請，陽性率高達76%，表明我們的大夫沒有濫用這項被稱為冠心病診斷“金標準”的無創(chuàng)檢查。要知道，該檢查做一次1600元，還要“吃”大量的射線，豈可隨便做著玩。

當然，對各種輔助檢查的利弊和適應(yīng)癥，醫(yī)生們應(yīng)該是熟知的，至于他是否恰如其分地向患者推薦了檢查，那得看他的專業(yè)造詣和醫(yī)德了。問題是，無論做何種檢查，醫(yī)生須征得患者同意。那么，患者又根據(jù)什么來決定同意或不同意呢？這就要求我們的患者對各種輔助檢查得有個大概的了解。我寫這篇文章就是要解決這個問題，希望對各位患者朋友有所幫助。

臨床各科中，心血管病的輔助檢查方法是最多的，現(xiàn)揀主要的簡介如下。

一、胸部普通X線檢查

1895年11月8日，倫琴發(fā)現(xiàn)X射線，數(shù)月后即開始用于胸部檢查。普通胸部X線檢查分為透視、拍片、造影等。透視可觀察心臟搏動，拍片顯示圖像清晰且能長久保存，造影可用于檢查一些特殊病變。上世紀20年代早期，開始有放射攝影顯示心包鈣化和風(fēng)濕性瓣膜鈣化的報道；20年代后5年，用后前位胸片測量心臟面積來評價多種疾病成為常規(guī)。現(xiàn)多用數(shù)碼攝影（CR或DR）的方法拍片，所拍平片清晰，可存為電子版檔案。“心三位片”是以左前斜、右前斜和正位（后前位）等3個不同的角度拍攝心臟形態(tài)，有助于評價心臟各房室的形態(tài)大小。雖然新的影像檢查方法不斷出現(xiàn)，但普通X線檢查價廉簡便，對診斷幫助大，仍然是最常用的輔助檢查方法之一。

二、心電圖檢查

上世紀初，Einthoven教授發(fā)明了心電圖，他為此榮獲1924年生理醫(yī)學(xué)諾貝爾獎。心電圖被發(fā)明后經(jīng)歷了相當長的時間才趨于成熟，至今仍在不斷發(fā)展中。心電圖檢查方法簡單，費用低廉，但所反映的信息卻十分豐富，是醫(yī)生非常得力的幫手，也是每位心臟病患者必做的大眾化檢查。

心電圖檢查是將心臟搏動過程中產(chǎn)生的生物電引出放大并描記下來，并不是向人身上通電，所以無損傷、無痛苦。該檢查可顯示心跳頻率、節(jié)律，可查出心律失常；可顯示心肌缺血、心絞痛和心肌梗死；可查出心室或心房肥大；甚至可反映出有無低鉀等電解質(zhì)紊亂。

盡管心電圖僅僅反映心臟的心電活動，因為心臟搏動和心電活動密切相關(guān)，所以通過分析心電圖就可對某些心臟病進行診斷。但它絕對代替不了X線、超聲心動圖、CT等影像學(xué)檢查。

三、超聲心動圖

超聲心動圖分為經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖、多普勒超聲心動圖（俗稱彩超）以及負荷超聲心動圖等。其優(yōu)點是可看清心內(nèi)結(jié)構(gòu)，例如有無心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心房（室）壁厚度、有無房間隔和室間隔缺損之類的先天性心臟病、有無心包積液等。其中多普勒超聲心動圖還可看清心內(nèi)血流的方向和速度，從而判斷有無異常的分流和反流。

該檢查無法準確診斷心律失常，也不能直接看清冠狀動脈有無狹窄和粥樣板塊。所以在冠心病和心律失常等的診斷中代替不了心電圖、冠脈造影等檢查。

四、冠狀動脈造影

冠狀動脈造影被譽為臨床診斷冠心病的“金標準”。方法是通過穿刺將特制的造影導(dǎo)管從股動脈或撓動脈插至心臟的冠狀動脈（為心臟供血的動脈血管）開口，將造影劑注入冠狀動脈，在X線透視下拍成錄像，從而判斷冠狀動脈有無狹窄和斑塊等。

不言而喻，幾十年來該檢查為成千上萬的冠心病患者帶來了益處。但由于冠狀動脈造影是一種有創(chuàng)性診斷技術(shù)，具有潛在的危險性，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至死亡，且費用昂貴，所以不宜作為常規(guī)檢查，應(yīng)在醫(yī)生的嚴格指導(dǎo)下謹慎選用。

隨著電子計算機技術(shù)的發(fā)展，對圖像的后期處理顯得越來越重要，但是冠狀動脈造影對后期圖像的處理遠遠不如其他方法特別是多層螺旋CT。因此這種在心臟血管檢查方面的“金標準”的地位很可能被更先進的檢查所替代。

五、核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)、核磁共振顯像、正電子發(fā)射斷層顯像

這些顯像方法與計算機技術(shù)結(jié)合，可以做到血管重建，可以反映出血管中斑塊的結(jié)構(gòu)，可以計算出斑塊的截面、體積等，因此都可以作為冠狀動脈檢查的方法。但這些檢查對設(shè)備要求高，費用昂貴，適應(yīng)范圍有限，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹慎選用。

六、多層螺旋CT冠狀動脈圖像重建

俗稱冠脈CT，目前多用64排螺旋CT。該技術(shù)是用多層螺旋CT掃描冠狀動脈，影像經(jīng)電子計算機數(shù)字化處理后重建為圖像?？汕逦@示冠狀動脈開口、主干及其各主要分支，用于觀察有無狹窄和粥樣斑塊。由于這種檢查方式是無創(chuàng)檢查，克服了普通冠狀動脈造影的有創(chuàng)傷的缺點，同時后期強大的圖像處理功能是普通冠狀動脈造影無法做到的，所以該技術(shù)被人們譽為一次心血管研究領(lǐng)域的革命。隨著科技的發(fā)展，128層CT的出現(xiàn)對心臟血管檢查越來越詳細，人們幾乎可以看到冠狀動脈的任何細微變化。

然而有一個問題人們必須注意，我們必須嚴格掌握64排螺旋CT冠脈造影的適應(yīng)癥，因為該檢查看似無創(chuàng)，其實“有創(chuàng)”。做一次這樣的檢查，被檢查者所“吃”的X射線量相當于拍了750-1000張普通胸片！因此有人提出，該檢查同一人在一年內(nèi)不許做第二次。

其實，一名合格的醫(yī)生面對患者時首先應(yīng)該對患者進行“體格檢查”，即醫(yī)生運用自己的感官或借助聽診器等簡單工具，進行望、觸、叩、聽等檢查。經(jīng)驗豐富的醫(yī)生僅憑詢問病史和體格檢查即可做出初步診斷，然后再酌情選用合適的輔助檢查以明確診斷。所謂“輔助檢查”，是指通過各種儀器設(shè)備進行的檢查，上述6類檢查都是。盡管某些輔助檢查對某些疾病的診斷可起到“一錘定音”的作用，但顧名思義，在對疾病的診斷過程中，它畢竟只是“輔助”的。合理選用輔助檢查可使疾病的診斷過程少走彎路，可減少患者痛苦，可減輕患者負擔，可節(jié)約醫(yī)療資源，善莫大也！有水平的醫(yī)生往往是合理選用輔助檢查的高手。當然，要做一名明白的被檢查者，各位患者朋友和接受健康體檢的人士對各種心血管病輔助檢查也應(yīng)有所了解。