一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病高壓氧治療劑量與療效

張紅霞，劉亞玲，于秋紅，薛連璧

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning,ACOP)患者經(jīng)救治清醒后，部分患者經(jīng)過(guò)2～60 d的“假愈期”再次出現(xiàn)以認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和精神功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的遲發(fā)性神經(jīng)精神疾病，稱為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning,DEACMP)[1]。由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)病率文獻(xiàn)上報(bào)道差異很大，占ACIO患者的3%～46%[1-2]。該病影像學(xué)上主要表現(xiàn)為大腦半球中心半卵圓區(qū)、側(cè)腦室旁彌漫的白質(zhì)脫髓鞘及結(jié)構(gòu)破壞，確切的發(fā)病機(jī)制尚未闡明[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)界普遍認(rèn)為高壓氧治療(hyperbaric oxygen treatment,HBOT)是救治ACOP的重要手段。也有文獻(xiàn)報(bào)道，ACOP患者急性期HBOT可以有效預(yù)防DEACMP的發(fā)生，但對(duì)HBOT DEACMP的療效尚不明確[1,5]。分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合我們多年對(duì)DEACMP臨床治療的實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)DEACMP HBOT劑量學(xué)方面研究滯后是影響其療效評(píng)估的重要原因之一。2008年1月～2011年6月期間我們對(duì)DEACMP患者HBOT劑量與療效的關(guān)系進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2011年6月本院收治DEACMP患者68例，其中男性38例，女性30例；年齡23～83歲，平均(56.20±13.02)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)有明確的ACOP病史；②具有明確的中毒-恢復(fù)-再發(fā)病的“假愈期”特征；③臨床出現(xiàn)典型的無(wú)動(dòng)性緘默、認(rèn)知功能障礙、行動(dòng)遲緩、身體僵硬或運(yùn)動(dòng)障礙等典型神經(jīng)精神癥狀和體征；④腦MRI+Flair影像證實(shí)出現(xiàn)典型的大腦半球中心半卵圓區(qū)及側(cè)腦室旁彌漫的脫髓鞘改變；⑤MMSE評(píng)分＜20分；⑥發(fā)病1周內(nèi)到我院就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有明確的心腦血管疾病、心律失常等病史；②既往有其他神經(jīng)精神疾病病史；③既往有吸毒及其他藥物濫用史；④既往有惡性腫瘤病及放療、化療史；⑤各種原因不能配合完成治療和資料采集。

將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者分成兩組：①HBOT 30次組(n=30)：其中男性15例，女性15例；年齡(54.93±12.42)歲；昏迷時(shí)間(9.43±6.35)h；發(fā)病間期(23.83±5.50)d；②HBOT 60次組(n=38)：其中男性22例，女性16例；年齡(58.18±12.15)歲；昏迷時(shí)間(7.76±3.32)h；發(fā)病間期(23.26±4.84)d。兩組性別、年齡、昏迷時(shí)間、發(fā)病間期無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 HBOT 所有患者均采用國(guó)產(chǎn)高壓空氣艙治療，2 ATA，升壓30 min－穩(wěn)壓60 min－減壓30 min，穩(wěn)壓時(shí)采用無(wú)重復(fù)式吸氧面罩吸純氧的治療方案，1次/d，6 d/周，周日休息。30次HBOT組采用連續(xù)HBOT 30次；60次HBOT組采用連續(xù)HBOT 60次，部分患者持續(xù)治療60～100次。

1.2.2 藥物治療 所有患者均采用0.9%鹽水+金鈉多(銀杏葉制劑)87.5 mg，靜脈輸入，每天1次，15 d為1個(gè)療程，間隔1周，連續(xù)輸用2個(gè)療程；

1.2.3 日常護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練 鼓勵(lì)家屬給患者進(jìn)行力所能及的被動(dòng)或主動(dòng)肢體功能活動(dòng)，加強(qiáng)生活護(hù)理，確保營(yíng)養(yǎng)攝入和起居安全，具體內(nèi)容無(wú)特殊要求。

1.3 療效觀察

1.3.1 神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè) 采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)，分別對(duì)患者HBOT前、HBOT后35 d和70 d時(shí)(相當(dāng)于完成HBOT 30次和60次時(shí))的定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力和圖案復(fù)制能力進(jìn)行全面檢測(cè)。檢測(cè)得分從最低0分到最高30分，得分越高表示患者智能精神狀態(tài)越好。其中：0～9分表示患者嚴(yán)重癡呆；10～19分表示患者中度癡呆；20～23分表示患者輕度癡呆；24～27分表示輕微認(rèn)知障礙；27～30分表示正常。

1.3.2 神經(jīng)影像檢查 所有入組患者分別于HBOT前、30次后、60次后部分患者6個(gè)月和1年時(shí)進(jìn)行腦部核磁共振檢查。核磁共振機(jī)器采用Siemens Trio Tim 3.0 TMR超導(dǎo)磁共振掃描儀，32通道頭相控陣線圈，掃描層厚5 mm，層間距1.5 mm，共24層，激勵(lì)次數(shù)1，F(xiàn)OV 24 cm，掃描序列包括平掃軸位T1WI，TR/TE 2000 ms/9.8 ms，矩陣512 × 432；軸位T2WI，TR/TE 4500 ms/84 ms，矩陣384×324；軸位液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T2W Flair，TR/TE 8000 ms/94 ms,矩陣256×224。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組患者HBOT前、30次及60次時(shí)的MMSE評(píng)分計(jì)量資料進(jìn)行單因素方差分析，并行兩組之間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)各組自身治療前后及不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MMSE評(píng)分 兩組治療前評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，且明顯低于正常值(P＜0.01)。治療后35 d，兩組評(píng)分均較治療前明顯升高(P＜0.01)，HBOT 30次組評(píng)分高于60次組(P=0.05)；治療后70 d，兩組評(píng)分均較治療前明顯升高(P＜0.01)，HBOT 60次組評(píng)分顯著高于30次組(P＜0.001)，所有患者M(jìn)MSE評(píng)分均＞27分，達(dá)到正常水平。見(jiàn)表1。

表1 兩組MMSE評(píng)分

2.2 影像學(xué)結(jié)果 兩組患者HBOT前腦核磁T2和Flair影像上均表現(xiàn)為大腦半球半卵圓區(qū)、腦室旁腦白質(zhì)對(duì)稱性彌漫性高密度信號(hào)，其中有19例表現(xiàn)雙側(cè)底節(jié)區(qū)對(duì)稱性的壞死。第35天時(shí)上述影像高密度信號(hào)大多數(shù)病例改變不明顯；第70天時(shí)兩組患者核磁Flair和T2影像上述高密度區(qū)均較各組HBOT前明顯縮小，密度降低。

結(jié)合臨床MMSE評(píng)測(cè)分析發(fā)現(xiàn)，即使患者臨床癥狀明顯改善，MMSE評(píng)分基本恢復(fù)到正常水平，影像學(xué)的異常仍很明顯。這種異常信號(hào)經(jīng)過(guò)隨后的繼續(xù)治療，在6個(gè)月和1年時(shí)，可觀察到顯著改善。但對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，這種異常信號(hào)難以完全消失，且隨著時(shí)間的推移，會(huì)表現(xiàn)出不同程度的腦萎縮跡象，尤其以老年人為更為顯著。見(jiàn)圖1、圖2。

3 討論

DEACMP患者經(jīng)連續(xù)HBOT 30次和60次后MMSE評(píng)分均較HBOT前顯著改善。說(shuō)明HBOT DEACMP是有效的；但連續(xù)HBOT 60次組的療效明顯好于HBOT組，說(shuō)明在DEACMP發(fā)病早期給予足夠劑量的HBOT可有效改善DEACMP患者臨床癥狀。氧是一種最天然的藥物，利用它來(lái)治療疾病時(shí)劑量的使用與其所獲得的療效密切相關(guān)。有報(bào)道HBOT對(duì)DEACMP有效[6]，但報(bào)道中無(wú)論是患者HBOT次數(shù)，還是完成這些治療的時(shí)間范圍都差異很大，其所得出的患者預(yù)后情況值得商榷。本試驗(yàn)入組患者HBOT前MMSE評(píng)分為均屬重度癡呆患者。經(jīng)連續(xù)60次HBOT后所有患者M(jìn)MSE評(píng)分基本達(dá)到正常人水平，這一結(jié)果與我們多年的臨床實(shí)踐也是一致的。我們還發(fā)現(xiàn)，有些DEACMP患者發(fā)病后來(lái)我院首診時(shí)，經(jīng)過(guò)臨床檢查、MMSE評(píng)分和影像學(xué)檢查等綜合評(píng)估，我們認(rèn)為經(jīng)60次HBOT可基本恢復(fù)的患者，由于種種原因到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療2～3個(gè)月后再來(lái)我院就診時(shí)病情惡化或無(wú)明顯改善，分析原因，除與HBOT不規(guī)范和劑量方案不足外，還與錯(cuò)誤的使用其他藥物，如濫用神經(jīng)精神藥物治療有關(guān)。

DEACMP患者腦部核磁Flair影像學(xué)改變基本反映了患者腦部損傷的程度，但與臨床癥認(rèn)知功能的MMSE評(píng)分比較相對(duì)滯后。影像學(xué)還顯示，大多數(shù)患者即使臨床MMSE檢測(cè)完全正常，影像學(xué)改變雖也有明顯好轉(zhuǎn)，但仍會(huì)有明顯的殘留。這種殘留1年以后雖還會(huì)有所改善，但最終很難完全消失。

DEACMP是一氧化碳中毒后最常見(jiàn)的神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床癥狀復(fù)雜多樣，性質(zhì)嚴(yán)重，致殘率高。雖有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)ACOP早期HBOT可以有效的降低DEACMP的發(fā)病率，HBOT是一氧化碳中毒惟一有效的手段[7]。但對(duì)于DEACMP發(fā)生后再進(jìn)行HBOT是否有效仍存爭(zhēng)議[6]。究其原因，可能與缺少該病的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，且HBOT壓力、劑量的不同，使療效的評(píng)估差異很大。本研究證實(shí)，HBOT對(duì)DEACMP具有顯著療效，治療劑量應(yīng)以2 ATA壓力，連續(xù)60次以上效果最為顯著。其作用機(jī)制還不明確。有文獻(xiàn)顯示白質(zhì)脫髓鞘的再生，首先需要吞噬細(xì)胞有效地清除破損髓鞘殘留的鞘磷脂，因?yàn)檫@些殘留物中可能含有抑制髓鞘再生的物質(zhì)[8]。吞噬細(xì)胞的這種吞噬和清除過(guò)程需要耗費(fèi)大量的氧氣，又稱為“氧爆發(fā)”?？赡茏銐騽┝康腍BOT為吞噬細(xì)胞有效清除這些髓鞘殘留物質(zhì)創(chuàng)造了條件，促進(jìn)了髓鞘再生。這一觀點(diǎn)還有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

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