針對(duì)腦卒中患者的Bobath治療方法

古澤正道

陳立嘉 譯

1984年創(chuàng)立的國(guó)際Bobath治療指導(dǎo)者協(xié)會(huì)(International Bobath Instructors Training Association,IBITA)在2005年將Bobath理論(The Bobath Concept)定義為：針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷致姿勢(shì)張力、運(yùn)動(dòng)、功能(functioning)障礙的人們進(jìn)行評(píng)定與治療的問(wèn)題解決方法(problem solving)。治療目標(biāo)為通過(guò)促進(jìn)技術(shù)改善姿勢(shì)控制與選擇運(yùn)動(dòng)，最大限度引導(dǎo)出功能。

形成此概念的時(shí)代背景為Bobath夫婦從1940起的長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及大腦可塑性研究和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論(motor learning)的發(fā)展[1-2]。

腦卒中患者的評(píng)定與治療要重視3個(gè)觀點(diǎn)[3-4]：①治療師通過(guò)治療把握每個(gè)患者獨(dú)有的問(wèn)題及其腦的可塑性(individual main problems and neuroplasticity)如何；②為避免患者的腦出現(xiàn)混亂，需要對(duì)感覺(jué)信息予以選擇，選擇那些易于預(yù)測(cè)的刺激，讓患者在感覺(jué)放心的環(huán)境下(closed skills)[4]開(kāi)始運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，逐漸過(guò)渡到在難以預(yù)測(cè)的環(huán)境下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，即過(guò)渡到重新獲得開(kāi)放的學(xué)習(xí)環(huán)境(open skills)[5]；③治療師制定有意義的目標(biāo)(goal setting)，以改善步行、上肢手功能、ADL活動(dòng)、吞咽及呼吸運(yùn)動(dòng)為目的進(jìn)行治療，并在患者和家屬的配合及協(xié)助下達(dá)到既定目標(biāo)[6]。應(yīng)注意的是，設(shè)定目標(biāo)有助于提高欲望與競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，但要真正達(dá)到訓(xùn)練效果首先要調(diào)整作為運(yùn)動(dòng)背景的姿勢(shì)控制。為了促進(jìn)腦的可塑性，應(yīng)準(zhǔn)備若干高水平的“任務(wù)(tasks)”[5]。

日常生活中，腦卒中患者對(duì)來(lái)自?xún)?nèi)外環(huán)境(environment)感覺(jué)信息(sensory information)的學(xué)習(xí)有著顯著的左右差異。因此，為了制定可以左右均等地感受感覺(jué)信息的治療策略，首先要考慮上行性系統(tǒng)(ascending system)，然后還需要考慮下行性系統(tǒng)(descending system)、核心控制(core control)、先行性姿勢(shì)調(diào)節(jié)(anticipatory postural adjustments,APAs)、身體圖式(body schema)。下面，從腦卒中患者的神經(jīng)學(xué)康復(fù)醫(yī)療角度論述如何靈活應(yīng)用以上內(nèi)容。

1 運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的上行性系統(tǒng)(ascending systems on sensrimotor information)

樋口將感覺(jué)(sensation)定義為：對(duì)特定的物理刺激或人體的特定感受器(receptors)起作用的意識(shí)內(nèi)容[7]。腦卒中患者在感覺(jué)神經(jīng)麻痹基礎(chǔ)上會(huì)出現(xiàn)肌肉力弱(weakness)、皮膚萎縮、癱瘓側(cè)手足腫脹及變形、癱瘓側(cè)手指難以主動(dòng)觸及(active touch)、癱瘓側(cè)足底負(fù)重能力及維持平衡能力差等問(wèn)題，因此，來(lái)自手掌及足底的感覺(jué)輸入會(huì)產(chǎn)生左右差別。

Berta Bobath認(rèn)為，腦卒中患者的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)障礙主要是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常(sensorimotor disturbance)，基本上被看作是“運(yùn)動(dòng)這種感覺(jué)的障礙”。從此觀點(diǎn)出發(fā)，可以認(rèn)為感覺(jué)信息的障礙主要是處理姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)的本體感覺(jué)系統(tǒng)(proprioceptive system)的損傷所造成的。

以視覺(jué)注視目標(biāo)物體，將上肢手伸向目標(biāo)的夠取運(yùn)動(dòng)(reaching out)為例。動(dòng)作由2個(gè)相構(gòu)成：第1相先判斷好目標(biāo)距離后，手執(zhí)行按運(yùn)動(dòng)軌道(ballistic)夠向物體的前饋(feedforward)和開(kāi)鏈(open loop)功能；第2相是握住目標(biāo)物體前的準(zhǔn)備，是由反饋(feedback)進(jìn)行最終調(diào)整(final adjustment)的閉鏈(closed loop)相。小腦對(duì)后者發(fā)揮重要作用[8]。此時(shí)上肢手的本體感覺(jué)主要沿腹側(cè)脊髓小腦束(ventral/anterior spinocerebellar tract)[9]上行。

從上肢手夠取運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)輸入來(lái)看，關(guān)節(jié)感受器(joint receptors)在運(yùn)動(dòng)初期的肘屈曲位以及最終伸展位發(fā)揮作用，在中間位置不產(chǎn)生興奮[10-11]?；顒?dòng)范圍中間部分的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)主要由肌梭來(lái)感知。

在治療偏癱側(cè)手的過(guò)程中，感覺(jué)輸入應(yīng)注意以下事項(xiàng)：大腦皮質(zhì)的4區(qū)負(fù)責(zé)處理快速觸覺(jué)及本體感覺(jué)在皮質(zhì)間的聯(lián)系；將來(lái)自本體感受器與皮膚感受器的信息予以整合是在2區(qū)[12]，再?gòu)?區(qū)將感覺(jué)信息傳遞到4區(qū)。60%的4區(qū)細(xì)胞對(duì)來(lái)自欲控制的肌肉及關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)產(chǎn)生反應(yīng)，30%對(duì)來(lái)自活動(dòng)相關(guān)肌肉區(qū)域的皮膚淺感覺(jué)產(chǎn)生反應(yīng)[13]。在臨床經(jīng)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)，誘導(dǎo)手指靈活運(yùn)動(dòng)的皮膚刺激中，強(qiáng)壓和牽伸適用于激活皮質(zhì)脊髓外束支配的，夠向目標(biāo)物體時(shí)的預(yù)測(cè)性手的前構(gòu)型(pre-shaping)、操作時(shí)手的構(gòu)型(shaping)等。

在步行支撐末期，下肢后方的股直肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌在足跟著地狀態(tài)被充分牽伸后，來(lái)自肌肉的信息通過(guò)背側(cè)脊髓小腦束(dorsal/posterior spinocerebellar tract)，經(jīng)下橄欖核(inferior olivary nucleus)，到達(dá)小腦室頂核(fastigial nucleus)附近，在此產(chǎn)生向擺動(dòng)期的節(jié)奏轉(zhuǎn)換，輸出沿延髓網(wǎng)狀脊髓束至脊髓內(nèi)的中樞模式發(fā)生器(central pattern generator,CPG)，產(chǎn)生向擺動(dòng)期的轉(zhuǎn)換[14-16]。

下面，論述一下Golgi腱器官(Golgi tendon organ)在步行中的兩個(gè)作用。步行中，下肢伸肌群牽伸腱器官，腱器官通過(guò)Ⅰb纖維路徑使同側(cè)下肢伸肌群興奮，加強(qiáng)支撐期[17]。反之，在支撐末期，充分負(fù)重狀態(tài)下的主動(dòng)肌(伸肌群)受到抑制，通過(guò)上述的背側(cè)脊髓小腦束經(jīng)小腦誘導(dǎo)同側(cè)下肢轉(zhuǎn)換至擺動(dòng)期。

總之，治療師應(yīng)理解來(lái)自軀體遠(yuǎn)端的信息是從哪里、從哪個(gè)感受器輸入，經(jīng)哪個(gè)路徑上行，再使用促進(jìn)(facilitation)手法。許多腦卒中患者不僅存在感覺(jué)障礙。在肩-手-踝綜合征(shoulder and foot syndrome)的影響下，浮腫會(huì)引起手足肥厚，而膠原纖維(collagen)的沉降導(dǎo)致彈性下降。另外，因攣縮導(dǎo)致的手、足部變形較多見(jiàn)。以上原因也使來(lái)自遠(yuǎn)端的感覺(jué)難以正確輸入，或身體左右側(cè)有不同的感覺(jué)輸入。這種情況下，治療師要恢復(fù)肌肉的泵作用(pumping action)，使用松動(dòng)(mobilizing)手法減輕浮腫，提高肌肉等軟組織的彈性，從而減輕變形。這樣，可使手足等末梢部位易于接收(receive)感覺(jué)信息，也使中樞神經(jīng)系統(tǒng)易于將感覺(jué)信息轉(zhuǎn)換成知覺(jué)(perceive)。將以上方面準(zhǔn)備充分后，患者就可以正確地導(dǎo)入從手足來(lái)的感覺(jué)信息了[18-19]。

2 身體圖式

圖式(schema)是抽象的記憶概念模式[5]。身體圖式(body schema)是為了姿勢(shì)控制，將感覺(jué)輸入及自己的運(yùn)動(dòng)予以比較解釋?zhuān)孕Ｕ∪饣顒?dòng)的模式[20]。

中樞神經(jīng)將其知覺(jué)到的內(nèi)容形成運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的指令予以下傳。身體圖式根據(jù)來(lái)自肌梭的不斷變化的感覺(jué)輸入形成姿勢(shì)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)，主要記憶在頂葉，且不斷更新。皮質(zhì)基底核環(huán)路(cortico-basal ganglia-circuits)中繩狀體前部的空間表征(spatial representation)與殼核后部對(duì)運(yùn)動(dòng)表征(motor representation)的記憶作用也不斷被證實(shí)[21-22]。

美國(guó)的Brunner論述了3種表征(概念作用，representation)，即來(lái)自運(yùn)動(dòng)的行為表征、來(lái)自視覺(jué)的影像表征和來(lái)自言語(yǔ)的象征表征。多種感覺(jué)信息組織起來(lái)，構(gòu)成身體圖式的抽象意義。3種表征中，來(lái)自運(yùn)動(dòng)的行為表征即是身體圖式。

為了控制姿勢(shì)，身體圖式將輸入的感覺(jué)與自己的運(yùn)動(dòng)予以比較解釋?zhuān)纬尚Ｕ?修正)肌肉活動(dòng)的指標(biāo)。身體圖式在是無(wú)意識(shí)中學(xué)習(xí)的，決定瞬間身體部位的空間位置及身體各部分間的相互位置關(guān)系。故一旦失調(diào)后難以維持協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和平衡[23]。

腦卒中患者的治療中，為改善姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)控制，有必要重新學(xué)習(xí)正常的身體圖式。治療師通過(guò)運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)腦卒中患者，讓他們用身體切實(shí)感受正常的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)。在感覺(jué)上，導(dǎo)入本體感覺(jué)非常重要[24]。身體圖式的特點(diǎn)是在學(xué)習(xí)后可以回憶(recall)與再現(xiàn)(recognition)。治療中治療師活用外反饋(extrinsic feedback)來(lái)稱(chēng)贊患者，使其用身體切實(shí)感受正確的身體活動(dòng)方法。在成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的治療中，不應(yīng)只停留在自動(dòng)的治療性?xún)?nèi)隱學(xué)習(xí)(implicit learning)，通過(guò)認(rèn)知進(jìn)行外顯學(xué)習(xí)(explicit learning)也非常有效。

3 姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)的下行性系統(tǒng)(descending system)與核心控制(core control)

下面論述一下下行性系統(tǒng)(表1)[9]。主要介紹負(fù)責(zé)姿勢(shì)控制(postural control)的腹內(nèi)側(cè)系統(tǒng)中的橋網(wǎng)狀脊髓束與核心控制(core control)，以及背外側(cè)系的外側(cè)皮質(zhì)脊髓束的作用。腹內(nèi)側(cè)系(ventromedial system)是支配軀干肌及近端肌，調(diào)整姿勢(shì)張力及姿勢(shì)的系統(tǒng)。主要為雙側(cè)支配，與軀干、骨盆、髖關(guān)節(jié)及肩胛帶周?chē)冉瞬课晃灰?displacement)有關(guān)。背外側(cè)系(dorsolateral system)是有關(guān)上肢手的夠取運(yùn)動(dòng)、手指靈活運(yùn)動(dòng)、步行開(kāi)始停止的四肢遠(yuǎn)端至近端的運(yùn)動(dòng)調(diào)整系統(tǒng)。

表1 下行性系統(tǒng)

姿勢(shì)控制由3個(gè)要素[25-26]構(gòu)成：姿勢(shì)的穩(wěn)定性(postural sta-bility)、姿勢(shì)的定向(postural orientation)，以及為了適應(yīng)運(yùn)動(dòng)中姿勢(shì)的變化將身體保持在抗重力位的空間位置調(diào)整(postural adaptation to the ongoing movement)。姿勢(shì)的穩(wěn)定性是指形成抗重力姿勢(shì)，根據(jù)支撐面調(diào)整身體的質(zhì)量中心(the center of mass)，以維持平衡的能力；姿勢(shì)的定向是指為了完成任務(wù)調(diào)整身體，在身體與環(huán)境間形成恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)信息(postural information)[27]的能力。

為了改善腦卒中患者的步行、上肢手功能以及日常生活活動(dòng)(ADL)等目的性運(yùn)動(dòng)功能，作為運(yùn)動(dòng)背景的姿勢(shì)控制成為必須要治療的對(duì)象。因此，Bobath理論的特點(diǎn)是，尋求目的性運(yùn)動(dòng)與姿勢(shì)控制這一雙重任務(wù)(dual task)下治療的應(yīng)對(duì)方法。

皮質(zhì)網(wǎng)狀脊髓束(corticoreticular tract)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)最大的路徑，約有1800萬(wàn)根纖維下行。此下行纖維與上行纖維主要作用有：調(diào)整姿勢(shì)張力、軀干的抗重力運(yùn)動(dòng)，修飾吞咽咀嚼運(yùn)動(dòng)、步行及呼吸的模式發(fā)生器等。調(diào)整姿勢(shì)張力的根本在于，在環(huán)境與任務(wù)中應(yīng)用這些傳導(dǎo)通路構(gòu)成姿勢(shì)張力的基礎(chǔ)[28]。

皮質(zhì)網(wǎng)狀脊髓束沿兩側(cè)下行，對(duì)側(cè)的纖維稍占優(yōu)勢(shì)[29]。此路徑在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通過(guò)突觸與橋網(wǎng)狀脊髓束相連接。橋網(wǎng)狀脊髓束以同側(cè)下行的非交叉纖維為主，調(diào)整軀干(豎脊肌、骨盆)及上下肢近端的姿勢(shì)(圖1)。橋網(wǎng)狀脊髓束中，同側(cè)下行纖維約占80%，交叉纖維占20%[30]。根據(jù)這一結(jié)果，提示治療師必須注意到許多急性期至亞急性期的腦卒中患者，會(huì)出現(xiàn)軀干及骨盆雙側(cè)的抗重力姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)障礙，并會(huì)出現(xiàn)弛緩。

圖2是一典型病例。患者為61歲男性，右殼核出血致左側(cè)偏癱、吞咽障礙、左半側(cè)忽略。發(fā)病次日行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。這是發(fā)病第14天的臨床表現(xiàn)。仰臥位時(shí)屈曲的右側(cè)非癱瘓側(cè)上下肢向下按壓床面(圖2a)，雙側(cè)腰腹部弛緩(圖2b)，坐位時(shí)倒向右后方(圖2c)。如后述，這是缺乏核心控制(core control)的臨床表現(xiàn)。

下面講述一下橋網(wǎng)狀脊髓束與核心控制的關(guān)系。核心控制狹義上是指軀干深部肌的多裂肌、腹橫肌、腹斜肌這3個(gè)要素構(gòu)成的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，也可加上腰大肌后部纖維。這些肌群受皮質(zhì)神經(jīng)支配少而對(duì)姿勢(shì)肌群的神經(jīng)支配(postural innervation)高度發(fā)達(dá)[31-32]。橋網(wǎng)狀脊髓束不產(chǎn)生活動(dòng)，則這些肌群就不能持續(xù)收縮，軀干彎曲且無(wú)力，難以完成抗重力伸展方向的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)。核心是指腰部、骨盆和髖關(guān)節(jié)的集合體，是重心所在之處，也是所有運(yùn)動(dòng)開(kāi)始的地方。是肩胛帶上肢功能、步行、頭頸部功能的重要基礎(chǔ)。

Bobath治療指導(dǎo)者Graham(2009)將核心控制定義為：針對(duì)破壞穩(wěn)定性的力量，為了進(jìn)行高效運(yùn)動(dòng)而預(yù)先或反應(yīng)時(shí)進(jìn)行的多關(guān)節(jié)力學(xué)連鎖(multi-joint kinetic chain)中的一個(gè)要素，即全身性多關(guān)節(jié)連鎖進(jìn)行姿勢(shì)控制的核心部分。

Schepens等在用貓進(jìn)行伸一側(cè)前肢取食物的實(shí)驗(yàn)中，可見(jiàn)包括網(wǎng)狀脊髓束在內(nèi)的橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)先出現(xiàn)點(diǎn)火活動(dòng)以及軀干伸肌群的活動(dòng)[33]，稱(chēng)為APA的姿勢(shì)前饋。出現(xiàn)在前肢進(jìn)行夠取運(yùn)動(dòng)(reaching)至少100 ms前，與快速的吻側(cè)橋核相關(guān)的橋網(wǎng)狀脊髓束興奮，使同側(cè)軀干出現(xiàn)活動(dòng)，這被稱(chēng)為預(yù)測(cè)性APA(preparatory APA)；通過(guò)尾側(cè)橋核的橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)興奮，使同側(cè)頭頸部出現(xiàn)活動(dòng)，產(chǎn)生預(yù)測(cè)性APA；然后由紅核脊髓束及延髓網(wǎng)狀脊髓束的刺激產(chǎn)生前肢的夠取運(yùn)動(dòng)，但在夠取運(yùn)動(dòng)前出現(xiàn)對(duì)側(cè)頸部及軀干肌群的活動(dòng)，這是伴隨性APA(accompanying APA)。因此，在腦卒中患者上肢的治療中也必須考慮到這個(gè)問(wèn)題。為了獲得運(yùn)動(dòng)中穩(wěn)定的姿勢(shì)與核心控制，在上肢進(jìn)行夠取運(yùn)動(dòng)前，首先要尋求以橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)為主的APA。

4 皮質(zhì)脊髓束

背外側(cè)系的皮質(zhì)脊髓束分為控制軀干的皮質(zhì)脊髓前束以及與精細(xì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的皮質(zhì)脊髓側(cè)束，整體有約100萬(wàn)根纖維下行。其中約有30%的纖維是從4區(qū)的初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)出，運(yùn)動(dòng)前區(qū)(6區(qū))發(fā)出約30%。頂葉的初級(jí)軀體感覺(jué)區(qū)3、1、2、5區(qū)發(fā)出約40%的纖維下行[34]。

上肢手的夠取運(yùn)動(dòng)也與延髓網(wǎng)狀脊髓束有關(guān)。如延髓網(wǎng)狀脊髓束參與夠取運(yùn)動(dòng)中腕關(guān)節(jié)和手的姿勢(shì)控制，形成手在操作前的前構(gòu)型(pre-shaping)、操作時(shí)的構(gòu)型(shaping)；另外，也與需要力量的有意識(shí)的重勞動(dòng)有關(guān)。手內(nèi)肌與手外肌的活動(dòng)形成的手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)即是其典型的功能。

應(yīng)注意的是，皮質(zhì)脊髓側(cè)束在手的感覺(jué)輸入調(diào)整中起作用。尤其是軀體感覺(jué)區(qū)發(fā)出的下行性神經(jīng)元的樹(shù)突終止于丘腦的中轉(zhuǎn)核及脊髓的后索核，修飾細(xì)胞核的信息傳遞[3,5]。在腦卒中患者的治療中，要促進(jìn)脊髓抑制性中間神經(jīng)元作用，修飾側(cè)方抑制(lateral inhibition)及周?chē)种?surround inhibition)，恢復(fù)對(duì)兩點(diǎn)識(shí)別的感知覺(jué)。

此外，在步行的開(kāi)始及停止、改變速度、行走于凹凸路面、奔跑時(shí)，皮質(zhì)脊髓束對(duì)下肢的支配作用較強(qiáng)。

根據(jù)此傳導(dǎo)通路的特點(diǎn)，在強(qiáng)調(diào)隨意性運(yùn)動(dòng)的治療中，應(yīng)注意避免因過(guò)多努力導(dǎo)致患者出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)(associated reactions)而使其痙攣增強(qiáng)。

5 實(shí)際治療

以陳舊型偏癱患者為例介紹部分治療情況?；颊邽?7歲女性，左大腦中動(dòng)脈閉塞致右側(cè)偏癱。發(fā)病8個(gè)月零6天時(shí)(圖3)，右腳明顯內(nèi)翻尖足，使用短下肢矯形器及肘拐(Lofstrand crutch)行走。右側(cè)癱瘓側(cè)的下部軀干弛緩(moderate hypotonia)，難以維持核心控制。由于支撐中期缺乏持續(xù)的抗重力性協(xié)同運(yùn)動(dòng)，在支撐期右側(cè)軀干及髖關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)。在擺動(dòng)期，髖、膝關(guān)節(jié)也常以半屈曲位向前擺出。右側(cè)肩胛帶后撤上提，因聯(lián)合反應(yīng)，上肢手的屈肌群出現(xiàn)過(guò)緊張(hypertonia)。右側(cè)上肢上抬呈屈肌優(yōu)勢(shì)模式，起初其右側(cè)上肢手為廢用手(圖4a)。發(fā)病至今已有5年，一直在本院康復(fù)科門(mén)診行每周1次的物理治療及作業(yè)治療。

最初的治療是在坐位(圖5)。激活下部軀體及腰腹部的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，提高核心控制。建立左右腰腹部聯(lián)結(jié)及右側(cè)軀干上下的聯(lián)結(jié)，形成步行時(shí)及上肢手使用時(shí)的基礎(chǔ)，以尋求姿勢(shì)調(diào)整時(shí)的軀干及骨盆的穩(wěn)定性。在癱瘓側(cè)下肢做出屈伸的步行節(jié)奏的同時(shí)誘導(dǎo)足部背屈外翻(圖6)。注意要邊提高腰腹部的核心控制邊操作右下肢。在立位下反復(fù)進(jìn)行非癱瘓側(cè)下肢交叉邁步，以促進(jìn)癱瘓側(cè)下肢的支撐能力及步行中的前進(jìn)能力(圖7)。

發(fā)病5年后，患者的內(nèi)翻尖足明顯減輕，支撐期獲得較穩(wěn)定的支撐面，擺動(dòng)后期呈現(xiàn)足底著地。已不使用肘拐及短下肢矯形器，可穿運(yùn)動(dòng)鞋外出(圖3c)。

右側(cè)癱瘓上肢肩胛帶穩(wěn)定性提高，肘伸展位下向前方及側(cè)方上抬上肢的動(dòng)作有所改善；在穿襯衫時(shí)能將癱瘓上肢伸入袖子，成為輔助性上肢(圖4b～d)[36-37]。

從治療結(jié)果來(lái)看，本例慢性期患者產(chǎn)生功能恢復(fù)的原因是腦的可塑性[1-2]及非神經(jīng)源性的肌肉等軟組織的可塑性[38]。其前提是姿勢(shì)控制與核心控制的恢復(fù)。筆者認(rèn)為，在此基礎(chǔ)上反復(fù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)、姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)的身體圖式再確認(rèn)(recognition)，才能誘導(dǎo)患者進(jìn)行自我控制，使效果持續(xù)下去。

6 總結(jié)

為了更有效地恢復(fù)腦卒中患者的功能，活用上行性系統(tǒng)中本體感覺(jué)系統(tǒng)，恢復(fù)并利用身體圖式非常有效。注意神經(jīng)系統(tǒng)下行性系統(tǒng)中橋網(wǎng)狀脊髓束的作用以及核心控制和先行性姿勢(shì)調(diào)節(jié)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)控制的背景為姿勢(shì)控制。

最后介紹基于Bobath理論針對(duì)慢性腦卒中患者的治療及效果。

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