低劑量CT掃描在肺部穿刺活檢術(shù)中的應(yīng)用價值

陳萬中

隨著CT應(yīng)用的日趨廣泛，其導(dǎo)致的輻射危害越來越受到人們的重視。如何降低輻射危害，體現(xiàn)輻射劑量最優(yōu)化的原則成為了研究重點[1]。本研究將低劑量CT掃描技術(shù)應(yīng)用于胸部穿刺活檢術(shù)中，評價其可行性及局限性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年12月～2010年7月因診斷需要行CT引導(dǎo)下胸部穿刺活檢患者80例，其中，男性46例，女性34例，平均年齡（62±12）歲。病灶最大直徑8.5cm，最小直徑0.7cm，平均直徑3.2cm。

1.2 術(shù)前準備

要求患者一般狀況尚可，能仰臥或俯臥20～30min靜止不動，排除嚴重的凝血功能障礙（INR＞1.5）及嚴重心肺功能障礙，術(shù)前明確告知患者及家屬可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 掃描方案

在TOSHIBA16排CT下進行引導(dǎo)穿刺，將患者隨機分為兩組，常規(guī)劑量A組和低劑量掃描B組，每組各40人，A組的掃描參數(shù)為200mA，120kA，重建層厚2.0mm，螺距16mm/rot和；B組的掃描參數(shù)為10mA,120kA，重建層厚2.0mm，螺距23mm/rot，利用18G穿刺活檢槍穿刺，并進行組織學(xué)鏡檢，如有需要進行免疫組織化學(xué)檢查。

1.3.2 統(tǒng)計

利用TOSHIBA16排CT自帶的掃描劑量計算軟件分別對A、B兩組的CT吸收劑量加權(quán)指數(shù)CTDIw、平均劑量長度乘積DLP以及穿刺結(jié)果進行統(tǒng)計，總的CTDIw和DLP等于每次掃描的單次CTDIw和DLP之和。如穿刺結(jié)果為肺泡組織，壞死組織或者所取組織量不足，病理難以準確判斷等均認定穿刺結(jié)果為陰性，并需要再次穿刺確定診斷。圖像評價，由兩位有5年以上肺穿刺經(jīng)驗的醫(yī)生對圖像進行判斷，采用分級法：A級，能很好的判斷針尖和病灶的位置；B級，能判斷針尖和病灶的位置，C級，比較模糊的判斷針尖和病灶的位置，D級，不能判斷針尖和病灶的位置，如果分級為A級或者B級，則認為圖像可用于穿刺活檢，而如果是C級或者D級則認為不能用于穿刺活檢，計算出各種等級所占的百分比，采用x2檢驗比較兩組各項結(jié)果有無統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量評價結(jié)果

兩組圖像質(zhì)量分類具體見表1，可見，雖然常規(guī)掃描組中圖像分級A級比例（95%，38/40）比低劑量組（85%，34/40）高，但總體的圖像A級+B級之和是相等的，均能滿足活檢穿刺的需要。

表1 兩組圖像質(zhì)量評價結(jié)果

2.2 輻射劑量

兩種掃描方式輻射劑量具體值見表2，可見，低劑量掃描組的CT吸收劑量加權(quán)指數(shù)CTDIw和平均劑量長度乘積DLP只占常規(guī)劑量組的5.16%和4.97%，兩組t檢驗有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。

表2 兩組輻射劑量的比較

2.3 病理結(jié)果及穿刺成功率

常規(guī)劑量組（A組）診斷惡性病灶31例（鱗癌10例，腺癌8例，大細胞肺癌5例，小細胞肺癌3例，肺母細胞瘤1例，轉(zhuǎn)移癌4例），良性病灶5例（肺膿腫1例，真菌感染1例，肺結(jié)核3例），穿刺結(jié)果陰性4例，穿刺成功率為90%（36/40），低劑量組（B組）診斷惡性病灶29例（鱗癌11，腺癌8，大細胞肺癌3，小細胞肺癌3，轉(zhuǎn)移癌4例），良性病灶5例（真菌感染2例，肺膿腫1例，肺結(jié)核2例），穿刺結(jié)果陰性6例，穿刺成功率為85%（34/40）。兩組穿刺成功率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 并發(fā)癥

主要并發(fā)癥包括氣胸和出血，其中A組穿刺后發(fā)生氣胸6例（15%），咯血6例（15%），B組發(fā)生氣胸5例（12.5%），出血6例（15%），給予平臥休息后緩解，未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性氣胸，兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

CT作為常用的影像診斷設(shè)備，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，并成為了最主要的醫(yī)院性輻射危害的來源，國際放射防護委員會認為，隨著輻射劑量的增加惡性腫瘤的發(fā)生率也隨之增加，因此，低劑量篩查技術(shù)越來越被重視，并逐步應(yīng)用于臨床[2]。CT引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù)是病變診斷的重要手段[3]，由于CT引導(dǎo)時往往需要重復(fù)多次掃描，CT引導(dǎo)掃描時放射劑量的控制也顯得越來越重要。

3.1 低劑量在胸部CT掃描中的優(yōu)勢

眾所周知，X線對人體的危害程度與受照射的劑量有關(guān)，照射的劑量取決于照射的強度和照射的時間，X線的質(zhì)由管電壓決定，X線的量由管電流決定，降低管電流就減少了陰極發(fā)射的電子數(shù)即減少了撞擊陽極靶面后所產(chǎn)生的X線的劑量，所以，在一定范圍內(nèi)減少管電流或者減少照射時間即可減少X線的劑量，降低受檢者的X線照射劑量，而不改變X線的穿透力。通過降低球管電流量或（和）減少掃描時間以達到減少放射劑量的目的[4-5]。低劑量技術(shù)已經(jīng)逐步用于臨床的篩查，在CT引導(dǎo)下的穿刺活檢方面也有所應(yīng)用，黃德珍[6]等報道了其采用低劑量掃描技術(shù)進行活檢穿刺的結(jié)果。本組之所以能明顯降低劑量，主要方法包括：（1）降低球管電流，將其降至該機器的最低電流量10mA；（2）利用該機器的最大螺距23mm/rot減少掃描時間；（3）最大可能的減少掃描范圍，本組CT掃描的范圍在2～3cm。盡管以上參數(shù)是該機器能夠提供的極限參數(shù)，但是由于胸部良好的天然對比以及肺組織對X射線的低吸收率，即使是射線難以通過的肺底或是肩胛骨水平，這一極限參數(shù)仍然能滿足部分臨床穿刺活檢的需要，對穿刺結(jié)果無明顯影響（見圖1）。

圖1 為肩胛骨水平的一巨大病灶，可見低劑量掃描時，能分界穿刺針尖和腫塊之間的位置（B級），并且在1000/100Hu的窗寬/窗位上可以清楚的現(xiàn)實心包脂肪以及大血管的位置，此病灶穿刺結(jié)果為低分化鱗狀細胞癌。

圖2 分別為橫斷面和MPR重建的圖像，橫斷面可以判斷穿刺針穿刺至這一空洞性病灶邊緣（A級），同時MPR矢狀面重建，也證實了這一點，穿刺病理顯示為真菌感染（白色念珠菌）。

3.2 低劑量CT下穿刺活檢的注意事項

對于低劑量肺穿刺活檢術(shù)有以下幾點需要注意：（1）強調(diào)穿刺前增強掃描的必要性。穿刺前的增強掃描，一方面可以預(yù)先判斷病灶的位置，為患者體位的選擇提供幫助，避免穿刺時反復(fù)掃描，提高工作效率。（2）強調(diào)適合的窗寬窗位。一般而言，針尖和病變位置的判斷是穿刺是否到位的關(guān)鍵，由于本研究采用了低劑量的掃描模式，勢必會增加圖像的噪聲，只有選擇適當(dāng)?shù)拇皩捄痛拔?，才能避免噪聲的影響，很好地顯示穿刺目標和針尖之間的關(guān)系，從而為操作者判斷和調(diào)整穿刺針的位置提供準確的依據(jù)。通過對比我們發(fā)現(xiàn)，選擇以100～200HU的窗中心，800～1200的窗寬，可以很好地顯示穿刺針針尖和目標病灶的關(guān)系，而一般的縱隔窗（窗中心40Hu，窗寬300Hu）或者肺窗（窗中心－450Hu，窗寬1500Hu）往往丟失信息太多或者是圖像噪聲過大，影響位置的判斷。（3）強調(diào)薄層掃描的利用。以往CT引導(dǎo)下的穿刺，掃描往往都采用5～10mm的重建層厚[6-7]，而本組則采用2mm的重建層厚，其優(yōu)勢在于一方面利用連續(xù)薄層圖像可以準確判斷穿刺針的走向，減少部分容積效用對針尖判斷的影響。另一方面對于由于肋骨阻擋或其它原因，需要向頭側(cè)或足側(cè)大角度偏斜的操作而言，可以利用2mm數(shù)據(jù)進行薄層重建，更直觀地顯示穿刺針偏斜的角度，提高操作預(yù)判的準確性（見圖2）。（4）逐步穿刺法避免反復(fù)穿刺（見圖3）。反復(fù)多次穿刺胸膜一方面會增加患者的損傷，另一方面會增加并發(fā)癥（如氣胸和出血）的發(fā)生率[7]，影響穿刺的操作和結(jié)果，采用逐步穿刺法，即穿刺時采用分次進針，可以在穿刺途徑中調(diào)整針尖走行的方向，特別是位于下肺中央或者底部穿刺路徑較長或者隨呼吸活動度較大的結(jié)節(jié)性病灶（小于3cm），應(yīng)盡量避免企圖單次進針直接穿刺至病灶。

圖3 為逐步法穿刺的示意圖示穿刺針走行偏內(nèi)側(cè)，有可能穿刺至肺門部血管，為調(diào)整穿刺針方向后再次掃描的橫斷位圖像，穿刺針穿刺至肺門部直徑約2.0cm的病灶中央，可以準確判斷穿刺針與病灶的位置（A級），病理結(jié)果為腺癌。

3.3 本研究的局限性

現(xiàn)有的研究認為，小于0.8cm而且沒有腫瘤特異征象的孤立性肺結(jié)節(jié)，可以推薦通過長期隨訪的方式進行觀察，而并不將穿刺活檢作為首選的檢查方法[8]。同時低劑量CT篩查對于0.5cm以下的肺部結(jié)節(jié)存在一定的漏診率，而對于大于0.5cm的病灶，可以很好地顯示[9-10]，本組病灶最大直徑8.5cm，最小直徑0.7cm，平均直徑3.2cm，均大于0.5cm，因此，對于小于0.5cm以下的病灶是否適用低劑量CT掃描引導(dǎo)下的穿刺仍然需要進一步研究。同時，本組病例數(shù)較少，而且無體重明顯超重者，因此，忽略了身高體重因素對圖像質(zhì)量的影響，可見，低劑量CT掃描還存在一定的局限性。

4 結(jié)論

低劑量CT引導(dǎo)下的胸部病變穿刺活檢技術(shù)是隨著胸部低劑量CT篩查技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生的，盡管相對于常規(guī)CT下的穿刺活檢方法并無明顯的差異，但卻明顯地降低了CT引導(dǎo)時對患者的輻射劑量，是一種安全有效的方法，值得推薦。

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