肌腱斷端鎖定縫合法的生物力學(xué)研究

張勇新 劉 麟* 廖怡清 宋 暉 周 彬 劉 崗

（廣東省深圳市光明新區(qū)公明人民醫(yī)院外三科，廣東 深圳 518106）

肌腱縫合術(shù)后最主要的問題是肌腱粘連，術(shù)中肌腱縫合要求達到吻合口光滑平整，有相當(dāng)?shù)目估?，以適應(yīng)術(shù)后早期主動和被動功能鍛煉，有利于肌腱的愈合和減少粘連，促進功能康復(fù)。深圳市光明新區(qū)公明人民醫(yī)院在改良Kessler縫合法的基礎(chǔ)上進行改進，在肌腱斷端邊緣兩側(cè)加繞1圈縫合，命名為肌腱斷端鎖定縫合法。應(yīng)用肌腱斷端鎖定縫合法進行動物體外實驗，探討其可行性及優(yōu)點，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料與分組

大小基本一致的30只豬前腳，解剖分離出較長較粗的60條趾深屈肌腱，用濕沙塊包裹保護備用。隨機分為3組，每組20條肌腱，肌腱分別用剃須刀片切斷，Ⅰ組為2mm間隙組，Ⅱ為最大拉力組，Ⅲ組為疲勞實驗組，各組隨機分A（實驗組）、B（對照組）兩組，每組10條肌腱，A組以2/0錦綸縫合線應(yīng)用肌腱斷端鎖定縫合法縫合；B組以2/0錦綸縫合線應(yīng)用改良Kessler縫合法縫合。

1.2 方法

A組（實驗組）：應(yīng)用肌腱斷端鎖定縫合法（圖1）吻合肌腱斷端。按（改良）Kessler縫合法進針，用2/0雙針錦綸縫合線從肌腱一側(cè)離斷面1cm處進針，垂直長軸水平穿過對側(cè)出針，然后分別將兩逢針斜穿入肌腱平行長軸從斷面橫徑中外1/3出針，再分別從另一斷面橫徑中外1/3進針，約距斷面2～3mm處側(cè)面出針，再縱向繞回先前縫合肌腱距斷面2～3mm處側(cè)面進針，再次從斷面橫徑中外1/3出針，然后再次從另一斷面橫徑中外1/3進針，平行肌腱長軸距斷面1cm處對稱進針部位出針，牽拉縫線調(diào)整張力，收緊吻合口，將其中一縫針距斷面1cm處垂直長軸水平橫行穿出，于肌腱一側(cè)與另一縫線打結(jié)。B組（對照組）肌腱斷端以2/0錦綸縫合線應(yīng)用改良Kessler縫合法縫合。

圖1 肌腱斷端鎖定縫合法示意圖

大體觀察各組肌腱吻合口的平整光滑度、對合情況。以CSS44020生物力學(xué)實驗機對Ⅰ、Ⅱ組肌腱行斷端抗分離間隙拉力負(fù)荷測定，對Ⅲ組行拉力疲勞實驗，測量并記錄肌腱斷端吻合口出現(xiàn)2mm裂隙時拉力負(fù)荷、即時斷裂拉力負(fù)荷、斷裂功耗及斷端出現(xiàn)2mm負(fù)荷周期數(shù)。

2 結(jié) 果

大體觀察：A組與B組相比肌腱吻合明顯平整、光滑、對合緊密、線結(jié)少，縫合時張力調(diào)節(jié)容易，松緊適中。

抗拉力負(fù)荷試驗：開始出現(xiàn)2mm間隙拉力負(fù)荷：A組為（25.0±1.8）N，B組為（17.6±1.6）N；斷裂即時負(fù)荷：A組為（30.0±1.6）N，B組為（24±1.7）N。斷裂功耗：A組為（0.412±0.042）J，B組為（0.250±0.062）J；周期負(fù)荷試驗：A組為（58±4）次，B組為（34±3）次。A組與B組相比：出現(xiàn)2mm間隙抗拉力負(fù)荷、斷裂即時負(fù)荷、斷裂功耗及負(fù)荷周期數(shù)差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

屈肌腱損傷修復(fù)最大難題是術(shù)后肌腱粘連。有實驗證明被動活動可使粘連帶松馳變長，肌腿的反復(fù)滑動打斷了修復(fù)部位與周圍組織的接觸聯(lián)系，抑制了疲痕從腱鞘向肌腱生長的傾向[1]。肌腱術(shù)后早期保護性活動可增加肌腱的滑動距離，增強肌腱修復(fù)后的張力，減少粘連的形成，減輕局部水腫及肌腱的變性[2]。Gelberman[3]認(rèn)為與制動組相比，早期被動運動作用于被修復(fù)的肌腱會使張力強度恢復(fù)快，粘連少，修復(fù)部位畸形輕。通過研究表明術(shù)后早期功能鍛煉，可以減少肌腱粘連，獲得較好的功能恢復(fù)。為防止肌腱粘連，學(xué)者們提出抗張力大的肌腱縫合法及術(shù)后有保護下的早期功能鍛煉。目前，應(yīng)用較多的是主動伸指被動屈指功能鍛煉，預(yù)防肌腱粘連[4]；但早期的主動屈指活動更能促進肌腱的愈合，可以更好減少粘連的形成[5]，越來越多地被臨床醫(yī)生所接受。Sehuind等[6]研究了手指在無對抗情況下主動屈曲，屈指肌腱需承受平均19N的張力，這就要求肌腱吻合口的抗拉強度必須大于這個指標(biāo)及較強的抗疲勞力，才能適用于早期的主動功能鍛煉，從而獲得滿意的功能。

改良Kessler縫合法是目前最常用的肌腱縫合法，普遍為臨床醫(yī)師認(rèn)可采用，操作簡便，對血運破壞少；但臨床中發(fā)現(xiàn)改良Kessler縫合法抗張力較差，肌腱表面不夠光滑平整，術(shù)后早期功能鍛煉容易斷裂。潘丞中等[7]認(rèn)為多組腱內(nèi)縫合法的抗張強度最強，雙改良Kessler、津下加改良Kessler法的抗張強度次之，改良Kessler及單針津下法抗張強度最差，改良Kessler法在平均不足20N的接力下，吻合口即出現(xiàn)間隙，與本實驗結(jié)果相吻合。

肌腱斷端鎖定縫合法是在Kessler縫合方法的基礎(chǔ)上進行改進，肌腱斷端兩側(cè)近邊緣約2～3mm處加繞一圈鎖定縫合，增加肌腱固定點縫合肌腱，形成腱心和腱周縫合一體化，縫線要求光滑的肌腱縫合線，縫合時縫線容易在肌腱內(nèi)滑動，術(shù)中很容易調(diào)節(jié)肌腱縫合張力，本研究觀察所吻合肌腱吻合口對合整齊，表面光滑，粗細(xì)與原肌腱大小基本一致，肌腱線結(jié)少，比改良Kessler縫合法有明顯優(yōu)勢，打結(jié)時張力明顯比Kessler縫合法時小，實驗組的肌腱抗拉力均比對照組有明顯優(yōu)勢，滑動順應(yīng)性良好，我們實驗所測的指標(biāo)出現(xiàn)2mm間隙形成負(fù)荷、最大負(fù)荷、斷裂功耗及周期負(fù)荷均是評價肌腱愈合質(zhì)量和生物力學(xué)性能的重要指標(biāo)[8]。既往的研究表明，肌腿斷端存在2mm以上間隙會顯著影響肌鍵修復(fù)后早期的抗張強度[9]。通過本實驗數(shù)據(jù)結(jié)果可證明肌腱斷端鎖定縫合法修復(fù)之肌腱抗拉力及抗疲勞力強，吻合口平整光滑，有利于肌腱斷端滑動及愈合，適合術(shù)后早期功能鍛煉，從而減少肌腱粘連。

肌腱斷端鎖定縫合法彌補了改良Kessler縫合法抗拉力及抗疲勞不足的缺點，減少了肌腱縫合術(shù)后在腱鞘內(nèi)滑動的阻力，更適合術(shù)后早期被動和主動功能鍛煉，從而減少肌腱粘連，促進肌腱損傷后的康復(fù)，值得在臨床應(yīng)用推廣。肌腱斷端鎖定縫合法在肌腱斷端兩側(cè)近邊緣約2～3mm處加繞一圈鎖定縫合，有可能對鎖定部分肌腱組織血供影響，但其鎖定的肌腱截面積不足1/5，應(yīng)當(dāng)對肌腱的血供影響不大。此點有待進一步研究證實。

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