宮頸癌根治術(shù)后輔助放療的臨床觀察

盧瑋冬 左 云

（張家港市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 張家港 215600）

宮頸癌是女性發(fā)病率和病死率僅次于乳腺癌的常見(jiàn)惡性腫瘤。早期宮頸癌單純根治術(shù)與單純根治性放療兩者治療效果相當(dāng)，5年生存率、病死率、并發(fā)癥概率相似，具有不良預(yù)后因素者術(shù)后需輔助放化療。調(diào)強(qiáng)放射治療是精確放射治療的重要技術(shù)，其目的是增加腫瘤放射劑量，減少正常組織器官受照體積和劑量，從而提高腫瘤局部控制率，減少放射損傷。我科2007年8月至2010年10月期間收治ⅠB～Ⅱ期宮頸癌術(shù)后具有不良預(yù)后因素52例放療患者，觀察患者行盆腔調(diào)強(qiáng)放療和前后野常規(guī)照射兩種技術(shù)的近期不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析我院2007年8月至2008年4月期間52例宮頸癌術(shù)后具有不良預(yù)后因素行放射治療的患者資料，其中IMRT組有23例；常規(guī)組29例。年齡32～56歲，中位年齡 42.8歲 。隨診時(shí)間6～37個(gè)月，中位隨診時(shí)間23.5個(gè)月。3年隨診率100%。臨床分期、病理類型、病理分級(jí)、肌層浸潤(rùn)、切緣、臨床分期、病例類型、脈管內(nèi)瘤栓病理分級(jí)、肌層浸潤(rùn)、切緣脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 1年和3年無(wú)病生存比較

表2 兩組治療后毒副反應(yīng)比較[n(%)]

1.2 調(diào)強(qiáng)放射的治療方法（IMRT）

患者采用俯臥位，雙手放于前額，雙腿自然并攏，用體摸固定。CT模擬機(jī)增強(qiáng)掃描定位，掃描范圍從隔頂至坐骨結(jié)節(jié)下緣下1cm層厚5mm。上界從腹主動(dòng)脈分叉處至下界閉口下緣水平，沿髂血管外放腎臟5～7mm勾畫(huà)[1]，CTV腹向外放10mm，其余方向外放5mm形成PTV[2]，同時(shí)勾畫(huà)危及器官（ORA），包括脊髓、腎臟、小腸、結(jié)腸、膀胱、直腸、盆骨和股骨頭。采用6mv-X線直線加速器，5野照射，處方劑量95%PTV45Gy，分割1.8～2.0Gy/次，每周5次，共25次完成，靶區(qū)最大和最小劑量不超過(guò)處方劑量±10%，ORA劑量體積的限定：小腸V40≤50%、結(jié)腸V40≤50%直腸V50≤50%、膀胱V50≤50%、盆骨V30≤50%和股骨頭V30≤50%，ORA最大劑量小于處方劑量。

1.3 常規(guī)前后兩野照射

采用直線加速器全盆腔照射，照射面積為1 6～2 0 c m×14～15cm，上界L4～L5水平，下界相當(dāng)于閉孔下緣，兩側(cè)在股骨頭內(nèi)1/3，劑量為DT45Gy/25次，每次GT1.8Gy/次，每周連續(xù)5次放療，前后兩野垂直照射，4～5周完成，用MLC多葉光柵擋去部分股骨頭及部分腸組織。

1.4 化療方案

放療期間同步5-FU0.75g 小泵持續(xù)D1～5；紫杉醇135mg/m2D1；奈達(dá)鉑30mg/m2D2～3，患者均采用外周靜脈置管PICC術(shù)。

1.5 近期并發(fā)癥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)和泌尿系反應(yīng)[3]。

1.6 近期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移不病灶的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

每2個(gè)月進(jìn)行B超、CT、MR或PET-CT、ECT檢查。

1.7 隨診

治療后第1年每3個(gè)月隨診1次，第2年后每3～5月隨診1次，隨診至2010年12月。無(wú)失訪患者。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效

本組患者總的3年無(wú)病生存率84.6%，其中調(diào)強(qiáng)組和常規(guī)組1年無(wú)病生存率均100%，3年無(wú)病生存率分別為91.3和79.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。放射性腸炎和放射性膀胱炎發(fā)生率調(diào)強(qiáng)組顯著低于常規(guī)組。骨髓抑制兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)

急性放射性腸炎、急性放射性膀胱炎和骨髓抑制是宮頸癌同步放化療的主要毒副反應(yīng)。急性放射性腸炎發(fā)生率調(diào)強(qiáng)組和常規(guī)組分別為73.9%和93.1%；急性放射性膀胱炎發(fā)生率調(diào)強(qiáng)組和常規(guī)組分別為82.6%和68.9%；急性放射性腸炎和急性放射性膀胱炎主要表現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，以常規(guī)組臨床癥狀明顯。兩組骨髓抑制明顯無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且經(jīng)臨床對(duì)癥處理后正常，均不影響治療。見(jiàn)表2。

3 討 論

早期宮頸癌單純根治性手術(shù)與單純性根治放療二者治療效果相當(dāng)，5年生存率、病死率、并發(fā)癥幾率相似。目前NCCN和FIGO以及國(guó)內(nèi)外專家均建議術(shù)后具有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不凈和宮旁陽(yáng)性等不良預(yù)后因素者，術(shù)后輔助放化療。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于宮頸癌治療中，其目的是增加腫瘤放射劑量，減少正常組織器官受照體積和劑量，從而達(dá)到提高腫瘤局部控制率，減少放射損傷。宮頸癌術(shù)后已不存在實(shí)體腫瘤，術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的CTV主要包括陰道殘端和盆腔淋巴引流區(qū)域。由于IMRT治療CTV和PTV的外放距離尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Taylor等[4]分析了20例宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)分布情況，我科采用沿盆腔血管外放5～7mm形成CTV，上界大腹主動(dòng)脈分叉處，下界達(dá)閉口下緣。PTV為CTV基礎(chǔ)外放一定的距離形成PTV，黃曼妮等②通過(guò)以Taylor等[4]報(bào)道的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)定義CTV，分析PTV向前外放10mm、其余各方向外放5mm更能體現(xiàn)IMRT的優(yōu)勢(shì)。常規(guī)婦科放療通過(guò)前后對(duì)穿野或前后野加兩個(gè)側(cè)野的4野技術(shù)完成，據(jù)報(bào)道這種傳統(tǒng)模式并不能完全包及所要的靶體積。Bonin等和Pendelbury等報(bào)道用標(biāo)準(zhǔn)野有45%和62%的患者不能充分包及髂外淋巴結(jié)[5]。常用技術(shù)適形性的不足還表現(xiàn)在相關(guān)正常組織的并發(fā)癥上。根據(jù)各種劃分嚴(yán)重放療副反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)治療患者的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生8%～10%，其中需手術(shù)處理并發(fā)癥約為5%[6]。調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）靶區(qū)可以充分包及骨盆和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，同時(shí)可使小腸等關(guān)鍵器官受量最少。因而IMRT能實(shí)現(xiàn)高劑量放療與化療的結(jié)合，同時(shí)胃腸道并發(fā)癥在可接受范圍內(nèi)。減少放療野內(nèi)的胃腸道體積可能是提高IMRT治療鼻的重要因素。Portelance等比較了宮頸腫瘤患者IMRT與常規(guī)放療，兩者對(duì)腫瘤的包及相似，但I(xiàn)MRT正常組織包及較少[5]。RTOG90-01和GOG120三項(xiàng)隨機(jī)臨床研究均證實(shí)了同步放化療可明顯取得生存上的優(yōu)勢(shì)。5年生存率為60%～75%，而單純放療組為35%～5%5[7]。Bhargava等[8]對(duì)36例患者進(jìn)行IMRT聯(lián)合順鉑同步放化療，I級(jí)以上的胃腸道反應(yīng)、泌尿生殖道反應(yīng)、骨髓抑制發(fā)生率分別為2.9%、2.9%、29.4%。Mell等[9]總結(jié)37例宮頸癌接受同步放化療中發(fā)現(xiàn)，接受〉V20劑量照射的盆腔骨體積是預(yù)測(cè)血液毒性的明顯影響因素，當(dāng)盆腔骨V20＞75%時(shí)，Ⅱ級(jí)以上的血液不良反應(yīng)會(huì)明顯增加。

我科在探討宮頸癌術(shù)后ⅠB～Ⅱ期具有不良預(yù)后因素行放射治療的患者，調(diào)強(qiáng)放射（IMRT）和常規(guī)前后野照射比較經(jīng)過(guò)3年的隨訪，總的無(wú)病生存率84.6%，其中調(diào)強(qiáng)組和常規(guī)組1年無(wú)病生存率均100%，3年無(wú)病生存率分別為91.3和79.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。放射性腸炎和放射性膀胱炎發(fā)生率調(diào)強(qiáng)組顯著低于常規(guī)組。23例調(diào)腔組有2例轉(zhuǎn)移為腰椎骨轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移。29例常規(guī)組6例轉(zhuǎn)移分別為腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和3例野內(nèi)復(fù)發(fā)。對(duì)于骨髓抑制兩組患者均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然各級(jí)反應(yīng)均出現(xiàn)，給以對(duì)癥處理后繼續(xù)放療，無(wú)一例出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀停止放療。而常規(guī)組放療急性放射性腸炎及膀胱炎反應(yīng)的患者因腹瀉、膀胱刺激癥狀停止放療。對(duì)此我們認(rèn)為對(duì)于骨髓抑制患者可以接受但急性放射性腸炎和放射性膀胱炎不能耐受。調(diào)強(qiáng)放療通過(guò)提高盆腔照射靶區(qū)劑量以及降低危及器官劑量，減少盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，給放射野內(nèi)復(fù)發(fā)病灶再次放射治療提供了劑量空間。

[1]黃曼妮,李明輝,安菊生,等.宮頸癌根治性手術(shù)后輔助調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)的臨床觀察[J].癌癥進(jìn)展,2011,9(1):89-93.

[2]黃曼妮,徐英杰,吳令英,等.宮頸癌調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)靶區(qū)設(shè)計(jì)的臨床研究[J].癌癥進(jìn)展,2008,6(5):523.

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