FMEA失效模式在門診患者肌內(nèi)注射流程改造中的應(yīng)用

于海燕 張海平

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東 東莞 523013）

FMEA（Failure Mode and Effect Analysis）是1950年起源于宇航和美國軍方的質(zhì)量管理工具[1]，JCAHO在2001年修改評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)，指出醫(yī)療組織每年至少要有一次在高風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)流程中執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，失效模式與效應(yīng)分析是JCAHO推薦醫(yī)療界運(yùn)用的分析評(píng)估方法。我院護(hù)理部于2010年4月份對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行了FMEA失效模式理論和實(shí)際操作方面的培訓(xùn)，門診患者的肌肉注射流程環(huán)節(jié)較多，較為復(fù)雜，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都將威脅患者的用藥安全。2010年5月至2011年5月我們運(yùn)用FMEA作為流程改造的工具進(jìn)行了門診患者肌內(nèi)注射流程的優(yōu)化，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果匯報(bào)如下。

1 方 法

1.1 組成團(tuán)隊(duì)

小組有由5名成員組成，包括科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長、護(hù)理組長和科室的護(hù)理骨干。制定項(xiàng)目計(jì)劃的內(nèi)容包括：項(xiàng)目名稱、開始日期、完成日期、小組成員名單、小組領(lǐng)導(dǎo)、記錄和資料保存人員等。

1.2 畫出流程和步驟

小組成員共同討論，列出門診患者肌肉注射的流程圖，包括所有子流程及子流程的每個(gè)步驟，見圖1。

圖1

1.3 執(zhí)行分析

團(tuán)隊(duì)一起列出失效模式和原因：經(jīng)過討論我們認(rèn)為在門診肌內(nèi)注射流程中護(hù)士配藥和護(hù)士執(zhí)行肌內(nèi)注射操作是兩個(gè)關(guān)鍵的流程，故對(duì)這兩個(gè)流程中的每一個(gè)步驟列出所有的失效模式—也就是說列出所有可能出錯(cuò)或出問題的情況，包括較小和稀少的問題，然后針對(duì)每個(gè)列出的失效模式，找出所有可能的原因。見表1。

表1 流程中的失效模式及原因

1.4 計(jì)算RPN值

由小組成員共同對(duì)已列出的失效模式進(jìn)行RPN評(píng)價(jià)。RPN主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：失效（或安全隱患）若發(fā)生，其嚴(yán)重的程度；失效（或安全隱患）可能發(fā)生的頻度；失效（或安全隱患）一旦發(fā)生，不被發(fā)現(xiàn)的可能性，即不易探測度。發(fā)生頻度、嚴(yán)重度和不易探測度通常采用分級(jí)方法進(jìn)行描述，分為1～10分10級(jí)評(píng)分[2]。失效發(fā)生的頻度越高，得分越高，1分為幾乎不可能發(fā)生，10分為極可能發(fā)生；失效發(fā)生的嚴(yán)重度越高，得分越高，1分為幾乎沒有任何不良后果，10分為產(chǎn)生十分嚴(yán)重的后果；失效發(fā)生后不易探測度越高，得分越高，1分為肯定會(huì)被發(fā)現(xiàn)，10分為幾乎不可能被發(fā)現(xiàn)。對(duì)流程中潛在的失效模式進(jìn)行RPN評(píng)分，結(jié)果見表2。

表2 流程中的失效模式、后果及RPN值

1.5 評(píng)估結(jié)果

失效模式中RPN值較高的項(xiàng)目是流程中最需要改善的部分，根據(jù)表2的討論結(jié)果，該流程中需要完善的分別是：未核對(duì)患者、操作后未再次核對(duì)、配藥時(shí)未查看名稱、劑量、進(jìn)針深度不正確、未查看藥物性狀等五個(gè)方面。

1.6 計(jì)劃和改善

對(duì)評(píng)估出的實(shí)效模式進(jìn)行改善，以提高護(hù)理安全是進(jìn)行FMEA分析的最終目的，如：①未核對(duì)患者、操作后未再次核對(duì)和配藥時(shí)未查看名稱、劑量采取的行動(dòng)是：落實(shí)雙人核對(duì)，要求在治療單上要有兩名護(hù)士的簽名確認(rèn)方可執(zhí)行，護(hù)士長在排班時(shí)要保證人力充分，逐漸培養(yǎng)護(hù)士執(zhí)行肌內(nèi)注射前后的雙人核對(duì)的規(guī)范行為，即使忙亂也作為一種常態(tài)來落實(shí)，科室制定相應(yīng)的保障落實(shí)制度，如護(hù)理組長的抽查、護(hù)士長的督察、未核對(duì)的處罰措施等來進(jìn)行強(qiáng)化；改變手寫版的執(zhí)行單，采用電腦打印條碼及處方，增加核對(duì)的準(zhǔn)確性。②進(jìn)針深度不夠采取的行動(dòng)是：把需要深部注射的藥物如長效青霉素在注射室的醒目位置進(jìn)行標(biāo)示，以示提醒注意，定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)藥物常見肌內(nèi)注射有特殊要求的藥物使用注意事項(xiàng)，新入科人員最為培訓(xùn)內(nèi)容之一進(jìn)行培訓(xùn)和考核。③未查看藥物性狀的行動(dòng)是：加強(qiáng)對(duì)護(hù)士工作責(zé)任心得培訓(xùn)，注射前檢查藥物的有效期、物理性質(zhì)等，保證藥品的使用有效性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)的錄入及分析均采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件，主要統(tǒng)計(jì)方法有一般統(tǒng)計(jì)描述，失效模式4、5采用成組比較的t檢驗(yàn)，失效模式1、2、3采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

流程改造前后實(shí)效模式的RPN值比較見表3，由表可見流程改造后RPN值均有明顯的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 流程改造前后實(shí)效模式RPN值的比較

3 討 論

3.1 FMEA是前瞻性護(hù)理管理的科學(xué)工具

隨診護(hù)理質(zhì)量管理模式的改變，前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理的概念正在滲透到臨床護(hù)理工作中，科學(xué)的管理工具和管理方法是落實(shí)前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)保證，而FMEA的管理工具能夠順應(yīng)前瞻性的理念，強(qiáng)調(diào)的是事前預(yù)防，而非事后糾正，是在第一道防線堵住缺陷的源頭[3]，預(yù)見性的提出失效模式和改進(jìn)措施，有效防范護(hù)理不安全事件的發(fā)生，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有著重要的意義。

3.2 FMEA的方法使復(fù)雜的流程明朗化

門診的注射治療是門診患者就診的常見治療手段，但長期以來因?yàn)榛颊呙芗?、流?dòng)性大、病情復(fù)雜、患者自行取藥、就診環(huán)節(jié)復(fù)雜、護(hù)患接觸時(shí)間短等工作特點(diǎn)使得注射的安全性欠佳，我們在對(duì)門診患者的肌內(nèi)注射流程進(jìn)行分析總結(jié)后，抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)，應(yīng)用FMEA的方法預(yù)見性提出失效模式并采取有效的措施，使得看似復(fù)雜的流程明朗化，解決問題有針對(duì)性，提高流程的安全性。醫(yī)療界超過80%的失誤主要是由于管理（系統(tǒng)和流程）上的原因造成的，只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成；人為的因素容易發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)和流程的因素難以發(fā)現(xiàn)，故把流程明朗化顯得更有意義。

3.3 FMEA管理模式有利于培養(yǎng)良好的團(tuán)隊(duì)合作精神[4]

應(yīng)用FMEA的方法進(jìn)行流程改造時(shí)需要組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，失效模式是一種結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)裸漏，3個(gè)緯度的得分也必需是FMEA全體小組成員達(dá)成的共識(shí)，保證完整的分析和評(píng)估，防止片面和遺漏[5]，由此充分顯示護(hù)理人員的集體智慧，有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)的合作精神，暢所欲言，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)中每個(gè)人的潛能，得到合作的最佳狀態(tài)。

3.4 應(yīng)用FMEA的方法對(duì)門診肌內(nèi)注射流程進(jìn)行改造，提高了護(hù)理質(zhì)量

通過應(yīng)用FMEA的方法對(duì)門診肌內(nèi)注射流程進(jìn)行改造前后的自身結(jié)果對(duì)照，使得該流程的安全性大大提高，提出的改進(jìn)措施已成為護(hù)士的自覺行為，在科室層面實(shí)現(xiàn)了前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“人人參與質(zhì)量管理，人人都是質(zhì)控員”的管理目標(biāo)。

4 小 結(jié)

綜上所述，應(yīng)用FMEA對(duì)門診肌內(nèi)注射患流程進(jìn)行失效模式的分析，進(jìn)而進(jìn)行改造，能有效降低該流程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全隱患與風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上預(yù)防了不良事件的發(fā)生。

[1]甄巖,鄭海龍,陸再平.失效模式及后果分析(FMEA)在企業(yè)質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].技術(shù)經(jīng)濟(jì)與管理研究,2000,10(3):57-58.

[2]丁志新,陳曉彤.使用軟件實(shí)現(xiàn)FMEA數(shù)據(jù)管理與分析[J].電子質(zhì)量,2004(8):54-56.

[3]許萍,許敏,刑茂迎.FMEA在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用以及局限性[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(1):51-52.

[4]陳環(huán),黃五星,劉海玲.應(yīng)用實(shí)效模式與效應(yīng)分析降低皮試流程的風(fēng)險(xiǎn)[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,28(4):460-461.

[5]施雁,阮華英,戴慧珊,等.應(yīng)用6Sigma失效模式降低靜脈直觀感染率[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(10):913-915.