TPF方案誘導(dǎo)化療加同期調(diào)強放化療治療局部晚期鼻咽癌近期療效觀察

楊成梁,邱榮良,吳 慧,王建華,李定杰,毛榮虎

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科,河南鄭州,450003)

世界上約有80%以上的鼻咽癌病例發(fā)生在我國,且患者就診時多已處于癌癥晚期[1]。治療鼻咽癌的首選治療方式為放療,但對于局部晚期鼻咽癌患者僅行單純的放療治療5年生存率僅為15%～45%,往往造成其治療失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)[2]。鼻咽癌可以通過提高腫瘤局部照射劑量以改善其局部控制率[3],但由于鼻咽部本身特殊的解剖特點使得常規(guī)放療方法在提高腫瘤局部照射劑量方面舉步維艱,調(diào)強放療(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)技術(shù)有效結(jié)合了放療技術(shù)/影像學(xué)技術(shù)以及計算機技術(shù),可以安全的提高腫瘤局部照射劑量,有效提高局部控制率,提高患者生存質(zhì)量。鼻咽癌的病理類型以低分化鱗癌以及未分化癌為主,對于化療較為敏感[4],可以通過放化療結(jié)合的治療方案提高腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的控制率。本研究采用TPF方案誘導(dǎo)化療加同期調(diào)強放化療治療局部晚期鼻咽癌,取得了良好療效。

1 資料與方法

選取2008年1月～2009年9月于本院放療科收治的46例經(jīng)病理確診的局部晚期鼻咽癌患者,采用TPF方案誘導(dǎo)化療加同期調(diào)強放化療治療。所有患者均為首治患者,Karnofsky評分均在70分以上,預(yù)計生存時間大于3個月。其中男26例,女20例,年齡 26～73歲,平均(52.3±4.23)歲;病理類型以非角化型和未分化型癌為主,TNM分期Ⅲ期12例,Ⅳ期34例。本組患者均未合并其他重要器官功能障礙,治療前后均常規(guī)行血常規(guī)、生化、電解質(zhì)以及心電圖等檢查,以觀察并記錄治療后不良反應(yīng)以及藥物毒副作用。

誘導(dǎo)化療:所有患者均采用TPF方案進行誘導(dǎo)化療。多烯紫杉醇(TXT)70 mg/m2+順鉑(DDP)30 mg/m2,第 1～3天,靜脈給藥;氟尿嘧啶(5-FU)500～750 mg/m2,第1～5天,靜脈給藥。TXT用藥前12 h和6 h均口服地塞米松7.5 mg,用藥前1/2 h予地塞米松10 mg靜脈推注,并常規(guī)給予止吐、補液對癥治療。

同步化療:本組患者均采用PF方案化療。DDP 60～80 mg/m2,第 1天,靜脈滴注;5-FU 500～750 mg/m2,第1～5天,靜脈滴注。3周為1個療程。

同期調(diào)強放療:本組患者上頸部以及鼻咽部采用全程調(diào)強放療(IMRT)技術(shù)照射,鎖骨上區(qū)以及下頸部采用頸前半野常規(guī)技術(shù)照射。照射時患者常規(guī)取仰臥位,妥善固定頭頸部,CT掃描范圍自頭頂至所骨頭下1 cm,根據(jù)CT影像逐層勾畫靶體積。根據(jù)影像學(xué)顯示的原發(fā)腫瘤以及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊界勾畫出大體腫瘤體積(GTVnx)以及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積(GTVnd),GTVnx外擴5～10 mm為臨床靶體積1(CTV1),而臨床靶體積2(CTV2)則由 CTV1外擴5～10 mm和GTVnd以及其需預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)組成,為抵消重復(fù)擺位誤差由CTV外擴3～5 mm為PTV。鄰近危及器官主要由腦干、脊髓、視神經(jīng)、視交叉、垂體、顳葉、晶體、腮腺、顳頜關(guān)節(jié)以及下頜骨等組成[5]。

本組患者全部采用全程同步加量調(diào)強放療(SMART)方案[6]。靶體積處方劑量為GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2分別給予68、60～ 66、60、54 Gy,均30 min/次,危及器官根據(jù)其與原發(fā)腫瘤之間的距離設(shè)置限制劑量,由逆向計劃系統(tǒng)進行計算并優(yōu)化出最佳治療計劃,治療前均應(yīng)常規(guī)驗證治療計劃,若治療計劃符合要求[7]則確認(rèn)執(zhí)行,否則應(yīng)調(diào)整危及器官限制劑量后重新計算評價。

療效評價根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)[8]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)以及進展(PD),總有效率(%)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)評價按照WHO標(biāo)準(zhǔn)[9]分為0～Ⅳ度。所有患者均接受隨訪并記錄其1年和2年總體生存率、無局部復(fù)發(fā)生存率以及無區(qū)域進展生存率。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效評價

治療后46例患者中,CR 10例(21.74%),PR 28例(60.87%),SD 5例(10.87%),PD 3例(6.52%)。總有效率為82.61%。

2.2 不良反應(yīng)

由表1可見本組患者治療不良反應(yīng)以骨髓抑制、脫發(fā)、消化道反應(yīng)為主,另外也有肝腎功能損害、過敏以及周圍神經(jīng)炎等情況發(fā)生。

2.3 隨訪情況

本組患者均接受24～36個月隨訪,平均(27.63±2.12)個月。46例患者中,近期死亡7例,1年內(nèi)死亡4例,2年內(nèi)死亡3例,1、2年總體生存率為91.30%、84.78%;頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)時間分別為治療后 4個月、8個月、17個月、22個月,1、2年無局部復(fù)發(fā)生存率分別為86.96%、80.43%;1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)區(qū)域進展,2年內(nèi)生存患者有1例出現(xiàn)區(qū)域進展,1、2年無區(qū)域進展生存率分別為91.30%、82.61%。

表1 42例胃癌患者化療主要毒副反應(yīng)(例)

3 討 論

鼻咽癌的治療方案為放療,但鼻咽癌缺乏特異性表現(xiàn),導(dǎo)致患者就診時已達中晚期,單純放療效果較差,故而針對局部晚期鼻咽癌的治療方案仍有待探索,而化療聯(lián)合放療的綜合治療方案受到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可,而TPF方案聯(lián)合化療同期調(diào)強放化療方案治療局部晚期鼻咽癌療效令人滿意。

誘導(dǎo)化療在手術(shù)和放療前進行,具有以下優(yōu)勢[10]:①手術(shù)和放療前病灶血供未受影響;②可以最早清楚遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶;③誘導(dǎo)化療較同步化療可以采用更大的劑量,且起效更快,更容易,TPF方案聯(lián)合了多烯紫杉醇+順鉑+氟尿嘧啶3種藥物作為誘導(dǎo)化療,提高了患者的生存率。

順鉑和氟尿嘧啶是治療鼻咽癌的最常用全身化療藥物,研究表明[11]其單藥治療有效率分別為13%、20%,2者聯(lián)合有效率為32%,單藥與聯(lián)合用藥療效差異無顯著性,但2者聯(lián)合應(yīng)用避免了反復(fù)靜脈穿刺,提高了療效,減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率,且此方案與其他方案相比價格更為低廉,性價比較高,更易被患者接受,且療效肯定。

本研究采用全程 IMRT技術(shù)照射,并按照SMART方案進行放療,建立直觀的三維成像,更加直觀準(zhǔn)確的勾畫靶體積和危及器官,并通過逆向治療系統(tǒng)對治療腫瘤靶體積所需的處方劑量和保護危及器官的限制劑量進行計算和優(yōu)化,增加了腫瘤靶體積的照射劑量提高了療效,減少了周圍危及器官的受照射劑量,更為有效地保護危及器官[12]。

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