我院藥物咨詢工作的開(kāi)展及體會(huì)

徐文萍，胡學(xué)文，石柳柳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院，蘇州市 215021）

我院是一所比較知名的民營(yíng)綜合醫(yī)院，于2006年1月6日開(kāi)業(yè)，院董事會(huì)十分注重品牌建設(shè)，潛心打造特色專(zhuān)科，并于2011年3月經(jīng)江蘇省衛(wèi)生廳檢查驗(yàn)收合格評(píng)定為三級(jí)醫(yī)院。我院優(yōu)越的區(qū)域位置、良好的就醫(yī)環(huán)境及先進(jìn)的診療設(shè)備吸引了大批患者就診。2007年1月我院開(kāi)通藥物咨詢熱線，2009年1月在門(mén)診大廳西藥房南側(cè)開(kāi)設(shè)藥物咨詢窗口，為廣大患者及醫(yī)護(hù)人員提供免費(fèi)藥物咨詢服務(wù)。

我院的藥物咨詢窗口約占地10.8平方米，室內(nèi)配備了2臺(tái)分別連通院內(nèi)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)，同時(shí)還設(shè)有1臺(tái)打印機(jī)、1部電話及若干專(zhuān)業(yè)工具書(shū)等。2009年4月開(kāi)設(shè)藥物咨詢專(zhuān)家門(mén)診，專(zhuān)家咨詢?nèi)諡槊恐芤蝗旌椭芩纳衔纾杏谠聦?zhuān)家門(mén)診表中）。為推動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展，促進(jìn)藥物咨詢工作整體水平的提高，突出藥師在診療過(guò)程中的作用，現(xiàn)將收集到的我院2009年1月－2010年12月咨詢案例4 045例，按咨詢?nèi)巳?、咨詢?nèi)容等進(jìn)行歸納、分析，并總結(jié)體會(huì)，供業(yè)內(nèi)同行交流。

1 藥物咨詢工作開(kāi)展情況

藥物咨詢是一項(xiàng)技術(shù)性和服務(wù)性較強(qiáng)的工作[1]，我院尤其注重藥物咨詢工作的規(guī)范化、體系化建設(shè)。一是先開(kāi)通藥物咨詢熱線，又在門(mén)診藥房開(kāi)設(shè)了藥物咨詢窗口，設(shè)立了醒目的標(biāo)識(shí)，并于工作日全天開(kāi)放；二是配備高素質(zhì)的咨詢?nèi)藛T隊(duì)伍，由中級(jí)職稱(chēng)以上、業(yè)務(wù)素質(zhì)較高、服務(wù)意識(shí)較強(qiáng)的藥師全天輪流上崗，面對(duì)面地為患者及醫(yī)護(hù)人員提供藥物咨詢服務(wù)；同時(shí)繼續(xù)保留藥物咨詢熱線服務(wù)；三是規(guī)范藥物咨詢工作流程，在解答所咨詢問(wèn)題的同時(shí)，將咨詢內(nèi)容記錄表格化，表格設(shè)計(jì)注重信息采集、人群分類(lèi)及回答問(wèn)題的文獻(xiàn)依據(jù)；四是注重藥物咨詢內(nèi)容記錄的歸檔、分析和點(diǎn)評(píng)；五是建立信息庫(kù)，以有利于對(duì)藥物咨詢中遺留問(wèn)題的進(jìn)一步跟進(jìn)。以下筆者對(duì)收集的咨詢案例進(jìn)行歸納、整理，從咨詢?nèi)巳汉妥稍儍?nèi)容2方面進(jìn)行分析。

1.1 咨詢?nèi)巳?/h3>

江蘇蘇州工業(yè)園區(qū)是我院的主要服務(wù)區(qū)域，常住人口在國(guó)籍、文化修養(yǎng)、年齡層次、職業(yè)特點(diǎn)以及生活習(xí)慣等方面都具有特殊性。來(lái)我院就診進(jìn)而有藥物咨詢需求的主要有以下群體：（1）中、高端管理人員：其中包括外籍人員、港澳臺(tái)同胞，其用藥較理性，對(duì)藥品質(zhì)量和安全用藥的需求較高；（2）體力勞動(dòng)者：其需要相對(duì)經(jīng)濟(jì)、有效、合理的藥品，咨詢的問(wèn)題常是同類(lèi)藥品中采用哪種更經(jīng)濟(jì)；（3）孕期（特別是孕早期）、哺乳期婦女：其更加關(guān)注用藥安全及藥物對(duì)胎兒的影響；（4）兒童：如今兒童用藥已普遍受到社會(huì)的關(guān)注，故在我院藥物咨詢窗口對(duì)于兒童的用藥問(wèn)題咨詢也較多；（5）患有慢性疾病的老年患者：因其疾病復(fù)雜、用藥品種多，藥師需根據(jù)其既往用藥史來(lái)介紹本院同類(lèi)品種，幫助其選擇最佳的續(xù)用藥品，并進(jìn)行規(guī)范的用藥指導(dǎo)，督促其規(guī)律服藥，提高其用藥依從性；（6）醫(yī)護(hù)人員：我院開(kāi)通了集團(tuán)短號(hào)，醫(yī)護(hù)人員可用手機(jī)免費(fèi)電話咨詢。因咨詢?nèi)舜屋^多，咨詢時(shí)間不定，故有部分咨詢案例未能記錄和統(tǒng)計(jì)。咨詢?nèi)巳悍诸?lèi)及構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 咨詢?nèi)巳悍诸?lèi)及構(gòu)成Tab 1 Classification and constitution of consultation group

1.2 咨詢內(nèi)容

1.2.1 咨詢內(nèi)容分類(lèi)及構(gòu)成。

本次收集的咨詢案例咨詢內(nèi)容分類(lèi)及構(gòu)成見(jiàn)表2。

1.2.2 咨詢內(nèi)容的具體情況。

①藥物基本信息。藥物的名稱(chēng)與規(guī)格、包裝變化、藥物的成分含量及有效單位等都是常見(jiàn)的咨詢內(nèi)容。

通常同一藥品有不同的商品名。如纈沙坦膠囊的商品名有得安穩(wěn)、代文。在不同地域藥品的名稱(chēng)有所差異，如內(nèi)地所稱(chēng)的呋塞米片在臺(tái)灣被稱(chēng)為樂(lè)泄錠。值得注意的是，有些藥品雖通用名相同，但規(guī)格不同時(shí)商品名也不同，如不同規(guī)格的非那雄胺片商品名有保列治、保法止，故其適應(yīng)證亦會(huì)有所不同。

藥物包裝有變化。如：某患者咨詢復(fù)方磷酸可待因溶液為何改變包裝？糖尿病患者可以服用嗎？回答：該藥品改變包裝是廠家經(jīng)過(guò)省食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局備案的，目的是為了更方便患者使用和攜帶，且藥品單劑量包裝更加準(zhǔn)確、衛(wèi)生；同時(shí)，查實(shí)其藥品說(shuō)明書(shū)中并無(wú)糖尿病患者服用禁忌說(shuō)明（該藥品矯味劑中并不含糖），因此糖尿病患者可以使用。

藥物的成分含量及有效單位。如：某醫(yī)師咨詢注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30μg含多少活性單位？回答：30μg注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的活性單位應(yīng)≥15 000AU。

②藥物的用法用量。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師開(kāi)具的處方劑量與藥品說(shuō)明書(shū)不相符合時(shí)，藥師一般會(huì)綜合分析處方情況。對(duì)低于藥品說(shuō)明書(shū)用量的處方，可根據(jù)患者實(shí)際情況用藥，考慮藥理作用協(xié)同或累加的情形，在不影響藥物療效的前提下維持該醫(yī)師處方；若超量使用，需要與處方醫(yī)師溝通，做到嚴(yán)格把關(guān)。

服藥時(shí)間和間隔（飯前或飯后，早或晚）。藥師會(huì)綜合患者整體情況，嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)上的用法交待患者飯前或飯后服藥；若藥品說(shuō)明書(shū)或醫(yī)師處方無(wú)明確規(guī)定，則視有無(wú)多藥聯(lián)用、是否中西藥聯(lián)用及根據(jù)患者胃腸功能狀況進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)。同時(shí)，還需強(qiáng)調(diào)抗生素和益生菌類(lèi)制劑要分開(kāi)服用，中西藥要分開(kāi)服用，吸附劑（如蒙脫石散劑）要與益生菌類(lèi)制劑分開(kāi)服用。另外，對(duì)于醫(yī)師開(kāi)具的用法為每日2次的處方建議患者最好間隔12 h服藥。

③適應(yīng)證與藥物的相互作用。臨床醫(yī)師在繁忙的診療工作中常常只扮演診斷、開(kāi)藥的角色，而對(duì)于藥物與疾病的關(guān)系解釋較少?；颊邔?duì)醫(yī)師所開(kāi)具的藥物治療自己疾病之間的關(guān)系常抱有較大的疑惑，因此藥師在解答患者藥物咨詢方面就起到了不可或缺的作用。

藥物的適應(yīng)證。如：某患者咨詢“痛風(fēng)利仙”的作用機(jī)制?；卮穑和达L(fēng)利仙是苯溴馬隆片的別名，主要作用為抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收，降低血中尿酸濃度，防止痛風(fēng)發(fā)作；并強(qiáng)調(diào)不適用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的治療。

藥物的相互作用。如：某糖尿病患者長(zhǎng)期服用二甲雙胍片，此次診療后醫(yī)師又開(kāi)具卡絡(luò)磺鈉片，患者擔(dān)心2藥合用會(huì)產(chǎn)生相互作用。藥師告知其2藥并無(wú)相互作用，可以合用。

日常工作中，還會(huì)遇到個(gè)別患者自身合并多種疾病，用藥非常復(fù)雜，則應(yīng)對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)。例1：某患者診斷為高血壓、高血脂，同時(shí)服用非洛地平片、美托洛爾緩釋片、甲磺酸雙氫麥角堿片和氟伐他汀片，由于患者胃腸道功能不好，前來(lái)咨詢?nèi)绾畏幉拍軠p輕胃腸道反應(yīng)。藥師建議非洛地平片和美托洛爾緩釋片各1片早飯后服用；氟伐他汀片1片晚飯后服用；甲磺酸雙氫麥角堿片每日2次，每次3片，飯前服用，并詳細(xì)闡述這樣服用的理由。患者表示接受。例2：某患者現(xiàn)服用天丹通絡(luò)膠囊、甲磺酸雙氫麥角堿片、復(fù)方氯唑沙宗片、甲潑尼龍片、氯雷他定片，前來(lái)咨詢這些如治療頭痛和治療皮膚過(guò)敏的藥物能否一起服用。為減少藥物之間的相互作用，藥師應(yīng)建議患者先行抗過(guò)敏治療，等皮膚過(guò)敏好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行頭痛治療。

④藥物安全性問(wèn)題。孕期、哺乳期婦女的用藥安全主要是關(guān)注藥物對(duì)胎兒的危害以及對(duì)幼兒的發(fā)育影響。藥物是否可透過(guò)胎盤(pán)屏障或經(jīng)乳汁分泌，以及對(duì)兒童的致畸、致殘作用及影響軟骨形成等都是常見(jiàn)的藥物咨詢問(wèn)題。例1：某孕婦服用了藿香正氣丸，咨詢藥物是否會(huì)對(duì)胎兒不利?；卮穑恨较阏龤馔璧慕M成成分為藿香、大腹皮、白芷等，各成分對(duì)孕婦均不屬禁忌用藥，對(duì)胎兒無(wú)影響，且藥品說(shuō)明書(shū)中亦無(wú)有關(guān)孕婦服用禁忌說(shuō)明。例2：某青年女性2009年3月16日服用米非司酮片10mg，3月21日末次月經(jīng)，4月27日妊娠試驗(yàn)呈陽(yáng)性，急切咨詢能否繼續(xù)妊娠?；卮穑好追撬就?2 h后血藥濃度仍在0.2mg·L－1以上，其t1/2為20～34 h。而咨詢者受孕時(shí)離其服用米非司酮的時(shí)間甚久，故理論上不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。

老年人用藥涉及到用藥依從性、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及肝腎功能不良、電解質(zhì)紊亂、胃腸吸收不佳等諸多問(wèn)題。如：某87歲男性患者平時(shí)服用阿托伐他汀片降血脂，自我監(jiān)測(cè)血脂數(shù)月后得出只需服用5mg（半片，每片規(guī)格為10mg）便可將血脂降至正常水平的結(jié)論，前來(lái)咨詢?cè)撍幨欠窨梢愿羧辗??；卮穑翰豢梢?，因隔日服用?huì)引起血藥濃度水平較大波動(dòng)，不利于平穩(wěn)降脂。建議可改進(jìn)用藥方案為每日1次、每次半片較好。患者顧忌藥片無(wú)法掰勻，藥師告知可使用分藥器，即使分藥器有時(shí)分不太均勻，每日服用半片亦優(yōu)于隔日服用1片的方案。

⑤藥品不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)。目前人們?cè)谑褂盟幬锏耐瑫r(shí)多數(shù)會(huì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，關(guān)注藥品不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，故就該內(nèi)容前來(lái)咨詢的情況較為常見(jiàn)。例1：某患者診斷為高血脂，服用氟伐他汀片1周后身上起皮疹，無(wú)瘙癢癥狀，前來(lái)咨詢?nèi)绾翁幚怼；卮穑悍ニ∑鲜幸詠?lái)，有引發(fā)皮疹和蕁麻疹的個(gè)案報(bào)告。建議停藥處理，改服阿托伐他汀片等。例2：拉莫三嗪片和托吡酯片哪個(gè)對(duì)17歲女孩的生長(zhǎng)發(fā)育影響??？回答：有研究表明，給予小鼠實(shí)驗(yàn)劑量拉莫三嗪后對(duì)其生殖能力并無(wú)影響，而托吡酯片的藥品說(shuō)明書(shū)指出婦女服用托吡酯片后月經(jīng)期間可出現(xiàn)出血、白帶及導(dǎo)致月經(jīng)量過(guò)多或閉經(jīng)。告知家長(zhǎng)使用拉莫三嗪片較好。例3：某女性患者服用唑吡坦片后晚上出現(xiàn)夢(mèng)游現(xiàn)象，表現(xiàn)為夜間無(wú)意識(shí)打電話和發(fā)短信?；卮穑哼蜻撂箍赡軐?dǎo)致神經(jīng)和精神方面的不良反應(yīng)，包括行為和精神異常（如夢(mèng)游或入睡時(shí)出現(xiàn)奇怪或潛在的危險(xiǎn)行為）。此反應(yīng)不僅出現(xiàn)在初次用藥時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)在再次用藥后。藥師提醒不可再服用此類(lèi)藥物。

⑥藥物的貯存與其他。藥品說(shuō)明書(shū)上有藥品的貯存條件，而不合理的貯存方法會(huì)造成藥品的質(zhì)量下降、提前失效，甚至增加藥品毒性，因此有關(guān)藥物的貯存亦為常見(jiàn)的咨詢問(wèn)題。如：重組人干擾素α-2b滴眼液等生物制品應(yīng)嚴(yán)格控制在2～8℃的低溫環(huán)境下貯存，且存放時(shí)不要貼近冰箱內(nèi)壁，以防凍結(jié)；國(guó)產(chǎn)抗生素嚴(yán)格按要求在20℃以下避光貯存?？傊?，藥品貯存應(yīng)嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)的貯存方法進(jìn)行保管以確保藥品質(zhì)量。

輸液溶媒、藥物濃度、配伍禁忌及皮試等其他類(lèi)型問(wèn)題也是常見(jiàn)的咨詢問(wèn)題。例1：某護(hù)士咨詢糖尿病患者在輸注多烯磷脂酰膽堿注射液時(shí)有無(wú)替代溶媒?；卮穑嚎墒褂媚咎谴甲⑸湟禾娲?。例2：鮭魚(yú)降鈣素注射液需不需要做皮試？回答：鮭魚(yú)降鈣素有發(fā)生系統(tǒng)性過(guò)敏反應(yīng)的可能，一般情況下無(wú)需皮試，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者可考慮皮試。皮試方法為：抽取0.2m L注射液，加入20m L生理鹽水中，混勻，取0.1m L溶液皮試。

2 體會(huì)

我院在進(jìn)行藥物咨詢工作時(shí)尋找區(qū)域內(nèi)人群的共性特征和特殊需求，對(duì)藥物咨詢的基本方法、內(nèi)容及規(guī)律進(jìn)行了探索定位。從我院藥物咨詢工作的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，該項(xiàng)工作是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分[1]，在整個(gè)診療過(guò)程中彰顯著十分重要的作用。

2.1 藥物咨詢工作為醫(yī)、護(hù)、患三方所需，也是藥師融入治療團(tuán)隊(duì)的方法和切入點(diǎn)之一

患者的病情是復(fù)雜的，在診療過(guò)程中幫助有需求的醫(yī)師正確而合理使用跨學(xué)科領(lǐng)域藥物的任務(wù)責(zé)無(wú)旁貸地落在了藥師的肩上。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中遇到諸如藥物皮試、靜脈輸注藥物的配伍禁忌以及藥物穩(wěn)定性、滴速、用藥間隔等問(wèn)題時(shí)，藥師可利用學(xué)科優(yōu)勢(shì)進(jìn)行解答。藥師直面患者，進(jìn)行正確的用藥指導(dǎo)和宣傳[2]，有利于患者掌握科學(xué)的服藥方法，提高患者用藥依從性。

2.2 提高藥師整體業(yè)務(wù)水平和溝通技巧

我院自開(kāi)設(shè)門(mén)診藥物咨詢窗口以來(lái)，使得藥師的業(yè)務(wù)水平、表達(dá)和溝通能力得以提高[3]，同時(shí)也為患者解答了急需處理的問(wèn)題。于是在藥物咨詢窗口開(kāi)設(shè)3個(gè)月后隨即又開(kāi)設(shè)了藥物咨詢專(zhuān)家門(mén)診，并同步向社會(huì)公布專(zhuān)家咨詢?nèi)铡；趪?guó)家還沒(méi)有規(guī)定收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，亦為了早日取得患者的認(rèn)可，我院暫時(shí)采用免費(fèi)咨詢的形式開(kāi)展工作。待工作模式成熟、患者認(rèn)可其價(jià)值、國(guó)家有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，再收取規(guī)定費(fèi)用。我院的相關(guān)學(xué)科帶頭人通過(guò)咨詢示范、案例講評(píng)、答疑解惑等方式，使得咨詢藥師的整體業(yè)務(wù)水平、溝通技巧得到了提高。

2.3 藥物咨詢工作需針對(duì)不同的患者制定不同的服務(wù)策略，服務(wù)態(tài)度尤為重要

藥物咨詢窗口是醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)窗口之一，特別代表了藥師在患者心目中的形象。藥師面對(duì)不同特點(diǎn)的咨詢?nèi)巳海瑑H有過(guò)硬的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平還不夠，需要樹(shù)立以人為本的服務(wù)理念[4]，保持良好的服務(wù)態(tài)度，針對(duì)特定患者的服務(wù)需求，運(yùn)用各方面的經(jīng)驗(yàn)和智慧作出理性的分析和判斷，以期達(dá)到良好的咨詢效果。

2.4 藥物咨詢工作提升了藥師的社會(huì)地位，增強(qiáng)了患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥師的認(rèn)可度

通過(guò)2年的藥物咨詢實(shí)踐，已促使我院醫(yī)師重新認(rèn)識(shí)和了解了藥師，并主動(dòng)來(lái)電要求藥師協(xié)助臨床“選好藥、用好藥”，藥師逐漸成為醫(yī)師的好幫手。為醫(yī)師和護(hù)士解答臨床有關(guān)藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、配伍禁忌、管理等方面的問(wèn)題已成為藥師的常規(guī)工作。良好的咨詢服務(wù)，提高了醫(yī)院的整體服務(wù)水平和工作效率，樹(shù)立了藥師良好的服務(wù)形象，提升了藥師的社會(huì)地位[5]。一些新、老患者對(duì)藥師的藥物咨詢工作十分認(rèn)可，甚至介紹其家人、親戚和朋友來(lái)我院咨詢用藥方面的問(wèn)題。相信通過(guò)長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈的努力，患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥師的認(rèn)可度會(huì)不斷提高。

3 討論與展望

隨著藥物咨詢工作的不斷開(kāi)展，我們計(jì)劃在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上從以下方面進(jìn)行拓展：一是在對(duì)老年患者、弱勢(shì)群體（尤其文化程度不高的體力勞動(dòng)者）進(jìn)行藥物咨詢時(shí)注重耐心聆聽(tīng)、仔細(xì)分析、詳細(xì)講解，力求所講內(nèi)容通俗易懂、易用好記，使患者對(duì)所用藥物的用法用量和藥物性質(zhì)有一個(gè)具體認(rèn)識(shí)；二是印制密切聯(lián)系咨詢?nèi)巳旱暮侠碛盟幷垌?yè)（特別是抗菌藥物合理使用），在咨詢窗口免費(fèi)發(fā)放，有的放矢地進(jìn)行合理用藥科普宣傳；三是增加走進(jìn)社區(qū)進(jìn)行免費(fèi)藥物咨詢的活動(dòng)安排，幫助社區(qū)居民切實(shí)解決生活中關(guān)于用藥方面的問(wèn)題，擴(kuò)大藥物咨詢的影響力，增強(qiáng)醫(yī)院在鄰近區(qū)域的輻射能力；四是參與兒科、婦產(chǎn)科定期開(kāi)展的關(guān)于兒童及哺乳期婦女、孕婦安全用藥的知識(shí)講座，普及相關(guān)方面的藥物知識(shí)；五是對(duì)一些慢性疾病及用藥情況相對(duì)復(fù)雜的患者進(jìn)行跟蹤隨訪，定期對(duì)其進(jìn)行用藥宣傳和指導(dǎo)，以提高其用藥依從性和藥物的治療效果，改善患者生活質(zhì)量；六是定期組織咨詢藥師講評(píng)有意義的咨詢案例，以提高咨詢團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)水平，完善藥物咨詢的流程。

總之，通過(guò)藥物咨詢工作規(guī)范化、體系化建設(shè)的深入開(kāi)展，培養(yǎng)和造就了患者良好的咨詢習(xí)慣，使患者在診療疾病的全程都能得到藥師的用藥監(jiān)護(hù)與幫助；全面提升了藥師的技術(shù)內(nèi)涵，增強(qiáng)了社會(huì)對(duì)藥師工作的認(rèn)可度。我們力爭(zhēng)將藥物咨詢工作打造成品牌民營(yíng)醫(yī)院的一張名片，相信通過(guò)醫(yī)、藥、護(hù)三方共同“以患者為中心”不懈努力，必將使患者用藥更為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

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