我院抗菌藥物合理應用干預機制的構建探討

張 璞，郭燕萍，王 斌，鐘明康（復旦大學附屬華山醫(yī)院藥劑科，上海市 200040）

近年來，隨著抗菌藥物合理應用意識增強，我國陸續(xù)出臺了相關的抗菌藥物應用控制方案，如2004年10月衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》），2006年12月上海市頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》（簡稱《實施細則》）等。上述政策實施后，其效果如何仍存在疑問。我院作為上海市一家三級甲等綜合性醫(yī)院，每年有約10億元的藥品在臨床一線應用，其中抗菌藥物約占20%。本文擬通過比較我院執(zhí)行《實施細則》前后、藥師參與實施臨床合理用藥機制前后抗菌藥物的應用情況，評價抗菌藥物的臨床干預效果，研究影響合理用藥的主要因素，為下一步制定抗菌藥物合理應用機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用系統(tǒng)隨機抽樣的方法，從我院病房抽取2006年9月1日－2007年2月28日（《實施細則》出臺前半年，第一階段）、2007年3月1日－8月31日（《實施細則》出臺后半年，第二階段）、2007年9月1日－2008年2月29日（實施合理用藥機制半年后，第三階段）各500份病歷及2010年（實施合理用藥機制1年后，第四階段）的400份病歷（每季度各100份病歷）。4個階段根據(jù)患者手術與否，分為手術組與非手術組分別進行分析，各階段病例數(shù)分別為264/239例、283/224例、279/224例、201/197例。

1.2 方法

根據(jù)2006年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測中心設計的《住院患者抗菌藥物使用情況調查表》，統(tǒng)計患者的年齡、性別、住院科室、住院時間、手術類型、手術開始時間和結束時間、抗菌藥物名稱、類別、費用及用藥時間等。數(shù)據(jù)采用Excel進行分類、篩選及計數(shù)分析，采用SPSS 13.0進行χ2檢驗、t檢驗、非參數(shù)檢驗等[1，2]。

以《指導原則》、《實施細則》、《臨床輸液用藥指南（抗菌藥物分冊）》、《感染性疾病與抗微生物治療》、藥品說明書為住院患者抗菌藥物應用合理性的評價標準[3～6]。依據(jù)《住院患者抗菌藥物使用情況檢查項目表》（簡稱《項目表》）檢查內容，對每份病歷的抗菌藥物應用合理性作綜合評價。

1.3 合理用藥干預機制

針對第一、二階段存在的不合理用藥現(xiàn)象，第三階段我院通過構建以下干預機制來落實抗菌藥物臨床合理應用，以減少單一政策模式下醫(yī)師不合理應用抗菌藥物的行為。合理用藥干預機制的內容包括：

1.3.1 建立培訓機制。醫(yī)院各層面的培訓：藥劑科聯(lián)合我院抗菌藥物研究所，將《實施細則》出臺的背景、目的以及內容做成課件，在各科室領導會議上作宣傳培訓，并在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中公示，方便醫(yī)務人員隨時查詢；同時，在各臨床科室舉辦醫(yī)護人員學習講座，提高其對《實施細則》的知曉率；臨床藥學相關人員進入臨床參與各病房會議的宣傳，將《實施細則》相關材料在各病房內予以發(fā)放；將抗菌藥物分為三級管理，限制不同級別醫(yī)師的抗菌藥物處方權。

醫(yī)院各層面的考核：通過與外科主任面對面溝通，提高各級別醫(yī)師對《指導原則》、《實施細則》的知曉率；通過與病房急診手術室護士長、護士溝通，提高其對《指導原則》、《實施細則》的知曉率；通過《藥訊》發(fā)放書面問卷試題，并對收回試題進行評分，優(yōu)秀者予以獎勵，此舉在考察培訓效果的同時也是加深醫(yī)護人員對相關材料的理解；通過HIS發(fā)放電子考試問卷，要求醫(yī)師、藥師、護士必須填寫完成，進一步提高《實施細則》在全院的知曉率。

1.3.2 實時干預機制。研究者在半年內每日跟隨住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或主任醫(yī)師在中心ICU病房查房。在查房過程中，了解記錄患者病情，查房結束后，查閱患者病史，對初入院患者重點了解其藥物過敏情況和既往史等，對老患者跟蹤了解實驗室各項檢查指標的變化情況。記錄每一次抗菌藥物的醫(yī)囑，并根據(jù)藥物性質、患者生理病理情況等來判斷醫(yī)囑有否出現(xiàn)錯誤。同時也觀察患者應用抗菌藥物后的結果，判斷錯誤有否造成不良事件。其余時間，研究者在病房中觀察護士給藥情況，翻閱護理記錄單，或與患者溝通接受藥物咨詢。

若發(fā)現(xiàn)抗菌藥物存在不合理應用，如用藥品種數(shù)過多、術前預防用藥時間錯誤、影響肝腎功能藥物的錯誤應用、藥敏試驗不及時等，則立即與醫(yī)師、護士溝通，告知發(fā)生錯誤；除與醫(yī)師共同討論患者病情及用藥合理性外，還請其他床位醫(yī)師結合患者病情及用藥情況一起判斷用藥合理性。如果與研究者判斷意見一致，就確定為存在不合理用藥情況；如果意見不一致，則請上級醫(yī)師進行第2次判斷；最后以上級醫(yī)師的意見為準，從而對于還來得及阻攔的錯誤及時采取措施。

1.3.3 監(jiān)測機制。為控制抗菌藥物應用品種數(shù)、抗菌藥物預防或治療應用種類劑量的合理性，降低抗菌藥物應用總費用，我院采取了如下監(jiān)測機制：（1）信息科工作人員于每月5日（遇休假日順延）前提供上一個月全院所有抗菌藥物數(shù)據(jù)給臨床藥學室工作人員。數(shù)據(jù)內容包括：①當月每個抗菌藥物應用數(shù)量；②當月每個抗菌藥物應用金額；③當月每位醫(yī)師應用抗菌藥物的總金額；④當月每個科室應用抗菌藥物的總金額。（2）臨床藥學室工作人員于每月10日前匯總統(tǒng)計以下數(shù)據(jù)：①當月應用數(shù)量列前20位的抗菌藥物；②當月應用金額列前20位的抗菌藥物；③當月抗菌藥物處方金額排序列前20位的醫(yī)師；④當月抗菌藥物處方金額排序列前10位的科室；⑤用量與上月相比增加超過20%的抗菌藥物；⑥當月門診處方抗菌藥物應用百分率；⑦住院患者抗菌藥物應用情況（每季度）。（3）對異常增量或用量最大的抗菌藥物作處方或醫(yī)囑用藥是否合理的專項點評。（4）門診抗菌藥物應用評價：門診藥房工作人員從每月所有門診處方中隨機抽取100張，按《處方管理辦法》中的“處方評價表”，進行處方點評。于每月5日（遇休假日順延）前提供上一個月統(tǒng)計結果給臨床藥學室工作人員。（5）住院抗菌藥物應用評價：臨床藥學室工作人員，每季度隨機抽取100份住院病歷（其中包括50份手術患者，50份非手術患者），根據(jù)《指導原則》中“住院患者抗菌藥物使用情況檢查項目”（簡稱“項目表”），對住院患者抗菌藥物的應用情況進行評價分析。收集填寫的患者信息，審核每位抽樣患者的病史、抗菌藥物處方信息，根據(jù)評價標準的應用依據(jù)及患者的病歷信息資料判斷患者用藥的合理性，如不合理，則填寫表格，記錄在案。對抗菌藥物應用情況進行分析，如存在1項不合理之處，即納入不合理病例，計算每季度不合理應用率。

1.3.4 公示和獎罰機制。建立“藥師-醫(yī)務處-醫(yī)師”三方負責模式。由于藥劑科不是醫(yī)院的行政職能部門，在臨床上很難約束醫(yī)師的用藥行為，因此通過與職能部門醫(yī)務處合作，對于抽查中發(fā)現(xiàn)問題的醫(yī)師，臨床藥學室工作人員遞交《某年某月華山醫(yī)院抗菌藥物使用分析報告》到抗菌藥物臨床應用管理小組（醫(yī)務處），再由醫(yī)務處與相關醫(yī)師進行溝通，對于多次出現(xiàn)問題的科室，醫(yī)務處進行公示和處罰，通過建立臨床績效管理，進一步確保每位醫(yī)務人員對細則的掌握。

醫(yī)務處于每月或每季度在網(wǎng)上或《華山藥訊》上公布抗菌藥物監(jiān)測結果，并根據(jù)監(jiān)測結果采取必要的干預措施，包括全院通報相關科室及員工，對屢次不規(guī)范應用、嚴重違反預防用藥原則者，藥房不予發(fā)藥等。對于某些科室問題比較集中的，則同時與臨床相關科室主任、護士長及臨床醫(yī)師會談，在進一步宣傳的同時了解醫(yī)師的用藥理由、判斷用藥的合理性，避免以后不合理應用現(xiàn)象的發(fā)生。

我們還將合理用藥干預內容明確化，告知醫(yī)師、護師現(xiàn)階段調查的主要不合理用藥項目（如術前用藥時間、喹諾酮類不合理預防用藥），明確干預指標等手段以減少醫(yī)師、護士掌握大量評價信息所花費的時間，大大減少該項目的不合理應用。1.3.5 跟蹤整改機制（針對上一次監(jiān)測出現(xiàn)問題的醫(yī)師進行跟蹤抽查）。對干預前2個階段出現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)師，除了進行宣教外，還要了解醫(yī)師的用藥理由，對于其是否合理用藥進行再判斷。確實存在問題的醫(yī)師，利用HIS，追蹤后續(xù)用藥情況，復查其合理用藥情況。

同時，院感科、醫(yī)務處、藥劑科聯(lián)合對手術患者預防用藥進行干預，每周1天隨機抽取當日手術患者10～15例，評價其抗菌藥物應用的合理性，對不合理應用者進行警示。

2 結果

4個階段抽樣樣本在性別、年齡上與各自總體性別比較差異無統(tǒng)計學意義，各階段抽樣樣本之間比較也無統(tǒng)計學意義，4個階段樣本基線水平一致。患者基本情況統(tǒng)計見表1；“項目表”檢查情況統(tǒng)計見表2（不合理應用病例數(shù)/總病例數(shù)）。

3 討論

表1 患者基本情況統(tǒng)計（x±s ）Tab 1 General information of patient（sx±s ）

表2 抗菌藥物合理應用情況檢查項目表Tab 2 The check listof rationaluseof antibacterialdrugs

3.1 合理用藥干預機制的影響及存在的問題

雖然通過醫(yī)院、科室及藥師的宣教，手術患者第三階段平均住院時間有減少的趨勢，但《指導原則》實施前、后比較差異無統(tǒng)計學意義。這可能是由于在本研究前我院在抗菌藥物規(guī)范化應用方面基礎較好，已在一定程度上降低了患者術后的住院時間。由表1結果顯示，單純依賴《實施細則》對降低患者住院時間的效果并不明顯。

第三階段用藥品種數(shù)有一定減少，表明合理用藥機制有一定的推動作用。由于第一、二階段未細化抗菌藥物分類、未明確控制指標，第三階段則將院內抗菌藥物分為三級加以細化管理，促進了用藥品種數(shù)的減少。但第四階段因監(jiān)管非手術患者力度較低，越級用藥現(xiàn)象有所增加。

從第二階段開始，手術患者用藥時間明顯減少。由于《實施細則》出臺，從制度上強調了術后預防用藥最多48 h，有效地減少了術后預防用藥時間。而對于非手術治療用藥，由于病情復雜等因素，醫(yī)師有充分的理由繼續(xù)應用藥物，即使干預也很難降低其用藥時間。

相比第一階段，我院第二階段的用藥金額明顯減少，顯示了《實施細則》對用藥金額控制起到了積極作用。近幾年我院加強了藥品金額管理力度，醫(yī)師對藥品相關政策知曉率提高，因此起到了很好的管理效果。由于金額監(jiān)管容易量化，干預機制下，第四階段用藥金額控制效果較好。

《實施細則》出臺后，醫(yī)師對于原則性的錯誤有意識地進行了改正，如基本知曉需術前2 h用藥、不盲目聯(lián)合應用2種及以上的抗菌藥物；但在用量方面，由于《指導原則》及《實施細則》都規(guī)定了特殊情況下可應用藥物極量，因此有不少的極量給藥病例，但患者病情是否確需如此，僅從表格內容尚無從得知。第三階段，藥師通過與醫(yī)師溝通，通過醫(yī)院宣教，檢查內容有明顯的改進和提高，顯示合理用藥機制對這些方面有了積極影響。如細菌藥敏送檢情況，當醫(yī)師知曉其具體操作流程，并了解其對降低患者的住院時間、加快床位周轉率有積極作用的情況下，一般都能積極送檢，送檢結果也為臨床治療進一步指明了方向。但對于易給醫(yī)師增加臨床風險的規(guī)定則影響較小，當面對“術后無感染患者可不應用抗菌藥物”、“無厭氧菌感染癥狀不必應用抗厭氧菌藥物”等內容時，醫(yī)師包括科室未能有效減少抗菌藥物的應用，即使在第三階段面對面的溝通也未見成效，而政策中的“特殊情況”也為醫(yī)師們可能的不合理應用抗菌藥物開了一道方便之門。

3.2 合理用藥干預機制的改進建議

在2011年上海市抗菌藥物臨床應用專項整治檢查中，我們根據(jù)現(xiàn)行的標準和以前建立機制時的經(jīng)驗，提出以下改進建議。

3.2.1 實施臨床指導原則。在政策規(guī)定出臺時，臨床指導原則要盡快細則化、清晰化[7]。醫(yī)務工作者在藥物等的應用上有按經(jīng)驗用藥的毛病，對于可有可無的、不明確的制度，醫(yī)務人員更偏向于傳統(tǒng)用法習慣，導致了政策制度落空的情況發(fā)生，增加了患者的用藥風險。在2011年專項檢查中，我院進一步落實抗菌藥物治療性和預防性應用原則或制度，完善抗菌藥物指南，量化各類指標，在其后的培訓和宣教也便于了醫(yī)師更好地掌握。

3.2.2 制定實施基于治療選擇的基本藥物目錄并對藥物進行適當?shù)膹娀旨壒芾?。有些國家和地區(qū)（如中國香港）嚴格控制二、三級抗菌藥物的做法值得我們學習，那就是不達到一定的指標決不允許應用二、三級抗菌藥物。因此，2011年上海市抗菌藥物臨床應用專項整治檢查中特別要求醫(yī)院抗菌藥物需實施分級管理制度，加大了對獲得抗菌藥物處方權和調劑權的醫(yī)師和藥師的監(jiān)管，針對限制類、特殊使用類抗菌藥物制定臨床權限限制其應用的有效措施，如電腦自動控制。具體來說，我院加強了對二、三級抗菌藥物進入醫(yī)院的限制：對于進入醫(yī)院的二級抗菌藥物，要求根據(jù)臨床治療用藥方案需要，由主治及以上醫(yī)師同意并簽名或傳染科、抗菌藥物研究所臨床醫(yī)師會診同意并簽名；對于進入醫(yī)院的三級抗菌藥物，要求根據(jù)臨床治療用藥方案需求，由傳染科、抗菌藥物研究所副主任醫(yī)師以上人員會診同意，處方須經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員簽名；緊急情況下臨床醫(yī)師可越級應用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1日用量。簽名副本留于藥劑科保管2年備查。

3.2.3 建立完善地區(qū)或醫(yī)院藥品和治療委員會[8]。應逐步完善藥物應用評價、建立醫(yī)院處方集、加強職工藥學培訓、醫(yī)院藥品費用控制、建立不良反應控制中心等工作，建立健全醫(yī)院藥物與治療委員會的職能，保證其在合理用藥中起到將國家政策與臨床實施相結合的橋梁作用。當然，一級藥物目錄的建立應由專門的委員會負責，除了需要有明確的標準外，其目錄更應定期更新、及時發(fā)布，保證臨床一線工作者的知曉性及可得性。

3.2.4 在實習醫(yī)學生課程中實施以問題為基礎的抗菌藥物治療學訓練。這種訓練在課程設置上并不是要增加院內實習醫(yī)學生的負擔，而是要保證他們對這種知識的理解和培養(yǎng)他們對于合理用藥的態(tài)度及技能，培訓要集中在臨床常見問題上。這方面的培訓有利于培養(yǎng)一批符合臨床實際需求的醫(yī)務工作者。3.2.5 將繼續(xù)醫(yī)學教育作為醫(yī)師執(zhí)業(yè)的許可之一。政府應大力支持大學、國家層面的獨立的繼續(xù)醫(yī)藥學教育，避免出現(xiàn)政策頒布學習后醫(yī)務工作者仍不知所云的現(xiàn)象。而我院開展的以藥師宣教加考核的模式，正是對藥師的繼續(xù)教育，有效降低了后期的不合理用藥情況。對于已獲得抗菌藥物處方權和調劑權的醫(yī)師和藥師的抗菌藥物臨床應用培訓情況，2011年我院特地進行了專項檢查（包括培訓形式、資料、簽到和試卷等），查看考核了醫(yī)務部門授予相應級別的抗菌藥物處方權醫(yī)師及調劑藥師名錄，對不在名錄的醫(yī)師和藥師采取限制處方權、調劑權的措施（如電腦自動控制）。

3.2.6 加強監(jiān)督、審核和反饋。監(jiān)督、審核和反饋不能只是處罰性的，更應是教育性、支持性的。我院藥劑科負責基本數(shù)據(jù)的采集、分析和匯總呈報，醫(yī)務部門負責監(jiān)測后的干預、獎懲和追蹤整改，抗菌藥物應用管理小組負責制定和實施抗菌藥物應用管理實施細則、規(guī)章制度以及相關內容的培訓，組織落實員工對調查發(fā)現(xiàn)的問題進行及時、有效的抗菌藥物合理應用培訓和宣教。我院這種“藥師-醫(yī)務處-醫(yī)師”三方協(xié)同的管理模式，明確了醫(yī)療機構與臨床科室的抗菌藥物合理應用責任，可更有效地保證用藥的長期合理性。

3.2.7 建立獨立的藥物信息提供體系。國家可建立規(guī)范的處方集及藥品信息發(fā)布平臺，醫(yī)院建立專門的咨詢權威藥師和團隊，保證獨立的不受外界影響的權威藥物信息提供體系來保證藥品信息的可靠性。在我院，通過設置感染性疾病科、臨床微生物室、臨床藥學室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)人員和感染專業(yè)的臨床藥師，3方面對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。

3.2.8 避免錯誤的經(jīng)濟激勵。進一步取消藥品銷售與處方的關聯(lián)、醫(yī)院藥品收入與醫(yī)師收入的關聯(lián)，保證醫(yī)師不受藥品利益的影響。建議參考部分國家（如印度等）的做法，建立一部分低值、有效的基本藥物，用于免費醫(yī)療，這樣百姓也會促使醫(yī)師應用免費藥物，有利于合理用藥措施的實施[9]。目前，過于龐大的“醫(yī)?！彼幬?，似乎已經(jīng)很難起到促進百姓應用的作用。所以，要逐步完善我國的醫(yī)療保險體系，通過在醫(yī)療保險中建立服務監(jiān)管和費用控制機制來促進合理用藥。

此外，參考國外的先進藥師管理法律制度，建議盡快出臺《藥師法》和《藥房法》。通過法律手段規(guī)范從業(yè)藥學人員的條件和資格，提高執(zhí)業(yè)藥師的法律地位、職責、權限等，特別是提高藥師在臨床一線的參與性。同時，強制性要求多部門組成國家級機構協(xié)調管理合理用藥政策，專門分管藥品的合理應用，全方位多角度地促進藥物的安全合理應用。只有多部門的共同協(xié)調干預才能真正發(fā)揮合理用藥政策的作用。

總之，《指導原則》及其《實施細則》的出臺，一定程度上降低了我院抗菌藥物的用量，縮短了患者的住院時間，減少了不合理用藥事件的發(fā)生，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了醫(yī)療質量和用藥安全。通過藥師參與臨床，建立各種合理用藥機制，有力地促進了抗菌藥物的合理應用。雖然有些問題一定程度上仍然存在，但這需要有更細則化、明確化的單病種用藥指導原則來逐一解決，我們期待更符合國情、民情、符合醫(yī)療實際的改進后的抗菌藥物合理應用指導原則及其實施細則，真正提高醫(yī)療質量和患者滿意度。

[1]張文彤.SPSS統(tǒng)計分析教程（基礎篇）[M].第1版.北京：北京希望電子出版社，2002：198-279.

[2]張文彤.SPSS統(tǒng)計分析教程（高級篇）[M].第1版.北京：北京希望電子出版社，2002：148-246.

[3]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004[285]號.

[4]上海市衛(wèi)生局.上海市抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則[S].2006：1-38.

[5]黃仲義.臨床輸液用藥指南（抗菌藥物分冊）[M].第1版.上海：百特醫(yī)療用品有限公司，2002：10-379.

[6]汪 復.感染性疾病與抗微生物治療[M].第3版.上海：復旦大學出版社，2008：103-498.

[7]張新平，金新政.WHO促進合理用藥的核心政策及干預措施[J].中國衛(wèi)生質量管理，2003，10（6）：40.

[8]孟威宏，史國兵，趙慶春，等.促進醫(yī)療機構合理用藥的對策[J].中國藥房，2011，22（5）：385.

[9]王 莉，喻佳潔.17國國家藥物政策的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2009，9（7）：715.