全國9家腫瘤?？漆t(yī)院2010年抗腫瘤藥利用分析

劉紅，寧華，鞏紅，焦園園，張艷華#（.北京大學臨床腫瘤學院/北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科/惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京市 004；.北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京市00730）

惡性腫瘤已成為嚴重威脅人類健康的主要疾病。全球2000年新發(fā)病例1 010萬，死亡病例620萬，預計到2020年新發(fā)病例將達到2 000萬，死亡病例將達到1 200萬，成為全球最大的公共衛(wèi)生問題[1]。腫瘤的治療是一項綜合工程，需要手術、放射、內科治療等多學科相結合，才能達到提高治愈率和改善患者生活質量的目的。抗腫瘤藥因其本身可能引起嚴重的不良反應，需要合理應用。為了解抗腫瘤藥的臨床應用情況，筆者對全國9家腫瘤?？漆t(yī)院2010年抗腫瘤藥的應用數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計、分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于中國藥學會醫(yī)院藥事專業(yè)委員會“藥學信息利用與評價學組”《醫(yī)院處方分析》課題項目中全國9家腫瘤?？漆t(yī)院（均為三級甲等醫(yī)院）2010年抗腫瘤藥的應用數(shù)據(jù)。具體為一年按40 d抽樣，每季度抽取10 d，包括2輪周一至周五的抽樣數(shù)據(jù)，并根據(jù)各地區(qū)床位數(shù)及門診量將抽取數(shù)據(jù)加權放大到全年。9家腫瘤?？漆t(yī)院包括北京2家，上海2家，廣州2家，天津1家，四川1家，浙江1家。

1.2 方法

采用描述性分析研究方法，應用Office Excel2003，對全國9家腫瘤?？漆t(yī)院2010年全年抗腫瘤藥應用數(shù)據(jù)，包括藥品通用名、商品名、規(guī)格、金額、數(shù)量、單次用藥劑量及用藥頻次等進行分類匯總分析。統(tǒng)計2010年抗腫瘤藥銷售金額和用藥頻度（DDDs）。限定日劑量（DDD）參考2005年版《中國藥典·臨床用藥須知》[2]、第17版《新編藥物學》[3]及藥品說明書推薦的成人常用劑量進行確定。DDDs＝某藥的年消耗量/該藥的DDD值。對藥品的銷售金額和DDDs值進行排序。DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高。

2 結果

2.1 9家醫(yī)院抗腫瘤藥品種數(shù)統(tǒng)計

9家醫(yī)院抗腫瘤藥品種數(shù)統(tǒng)計見表1。

表1 9家醫(yī)院抗腫瘤藥品種統(tǒng)計Tab 1 Com parison of drug categoriesamong 9 cancer hospitals

2.2 9家醫(yī)院各類抗腫瘤藥類別統(tǒng)計

9家醫(yī)院各類抗腫瘤藥類別統(tǒng)計見表2。

表2 9家醫(yī)院各類抗腫瘤藥類別統(tǒng)計Tab 2 Proportionsof drug types in 9 cancer hospitals

2.3 9家醫(yī)院注射劑及口服制劑銷售金額統(tǒng)計

9家醫(yī)院注射劑及口服制劑銷售金額統(tǒng)計見表3。

表3 9家醫(yī)院注射劑及口服制劑銷售金額統(tǒng)計Tab 3 Com parison of consum ption sum of injections and oralpreparations in 9 cancer hospitals

2.4 9家醫(yī)院銷售金額排序列前20位的藥品統(tǒng)計

9家醫(yī)院銷售金額排序列前20位的藥品統(tǒng)計見表4。

表4 9家醫(yī)院銷售金額排序列前20位的藥品統(tǒng)計Tab 4 Top 20 drugs in the list of consum ption sum in 9 cancer hospitals

2.5 9家醫(yī)院DDDs排序列前20位的藥品統(tǒng)計

9家醫(yī)院DDDs排序列前20位的藥品統(tǒng)計見表5。

表5 9家醫(yī)院DDDs排序列前20位的藥品統(tǒng)計Tab 5 Top 20 drugs in the listof DDDs in 9 cancer hospitals

2.6 用藥問題

另外，結合藥品說明書，發(fā)現(xiàn)用藥頻次也不合理。用藥頻次錯誤統(tǒng)計見表6。

3 討論

3.1 藥物品種數(shù)

此次調查共涉及96種抗腫瘤藥，其中注射劑68種，口服制劑38種（因注射劑與口服制劑存在相同品種，會有重疊品種，如依托泊苷既有注射劑又有口服制劑，故藥品總數(shù)小于二者相加之和）。由表1可見，在9家腫瘤專科醫(yī)院中，注射劑品種數(shù)最少28種，最多53種，平均45種；口服制劑品種數(shù)最少6種，最多24種，平均18種；通用名品種數(shù)最少33種，最多78種，平均61種；商品名品種數(shù)最少46種，最多126種，平均95種。有些醫(yī)院同一藥品的生產廠家多達5～6個。通用名品種與商品名品種的比值最高為0.78，說明該院同一通用名藥品擁有不同廠家的數(shù)量最低，其在保證臨床用藥的同時，可盡量減少同一藥品多種廠家的混亂局面，避免了在調劑、配制以及應用過程中可能出現(xiàn)的錯誤。

3.2 藥物種類

由表2可見，在9家腫瘤?？漆t(yī)院中，應用最多者為其他抗腫瘤藥（不包括生物靶向藥）及輔助治療藥，其中以鉑類藥和香菇多糖、重組人白細胞介素-2應用最為廣泛。順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、奈達鉑在9家醫(yī)院均有應用。按銷售金額排序，鉑類藥銷售情況依次為奧沙利鉑、奈達鉑、卡鉑、順鉑。順鉑作為第1代鉑類藥，具有抗瘤譜廣、易與其他抗腫瘤藥配伍等特點，被廣泛應用于臨床，但其可引起嚴重的急性惡心嘔吐及腎小管損傷、漸進性高音聽力損失等，限制了其長期或大劑量應用。第2代鉑類藥包括卡鉑、奈達鉑，其生化特征與順鉑相似，但所引起的腎毒性、耳毒性及消化道反應較低。第3代鉑類藥奧沙利鉑的腎毒性最小，但神經(jīng)毒性較嚴重。奧沙利鉑以其高效、低毒等特點在臨床治療中被廣泛應用，因而其銷售金額在鉑類藥中居第1位。香菇多糖和重組人白細胞介素-2在9家醫(yī)院也均有應用。從藥物類別來看，抗代謝藥、植物來源抗腫瘤藥及其衍生物的用量僅次于前者。抗代謝藥中的氟尿嘧啶、吉西他濱、卡培他濱應用最為廣泛，在9家醫(yī)院均有應用。

表6 用藥頻次錯誤統(tǒng)計Tab 6 Summery of drug use frequency errors

3.3 藥物應用情況

由表4可見，9家醫(yī)院均應用了紫杉醇和多西他賽，其銷售金額分列第1和第2位。紫杉烷類藥抗瘤譜廣，《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南》（2010年版）指出，紫杉醇和多西他賽可用于復發(fā)或轉移性乳腺癌一線化療，紫杉醇可用于復發(fā)或轉移性宮頸癌一線化療，多西他賽可用于復發(fā)或轉移性宮頸癌二線化療，二者還可用于非小細胞肺癌、轉移性或局部晚期胃癌、卵巢癌和頭頸部腫瘤的治療。由于紫杉醇普通制劑的助溶劑聚氧乙烯蓖麻油和無水乙醇可加重周圍神經(jīng)毒性，水溶性差，因而研制具有良好水溶性的紫杉醇新制劑一直是研究者關注的熱點[4]。此次調查的紫杉醇制劑有3種，包括紫杉醇注射液、紫杉醇脂質體、白蛋白結合型紫杉醇。紫杉醇脂質體具有更好的組織親和性和更好的緩釋與靶向作用，對增加紫杉醇療效和降低毒性有積極意義[5]。白蛋白結合型紫杉醇是一種新型的紫杉醇制劑，其利用白蛋白結合-釋放的劑量，去除了助溶劑聚氧乙烯蓖麻油，能提高紫杉醇的安全劑量。

在銷售金額排序列前20位的藥物中，有7種屬于分子靶向治療藥。近年來，靶向治療已成為腫瘤治療新的發(fā)展方向。本研究顯示，包括北京、上海、廣州、天津、四川、浙江等地區(qū)，靶向治療藥銷售金額均排在前列。酪氨酸激酶抑制劑主要有吉非替尼、厄洛替尼、索拉非尼、舒尼替尼，其中索拉非尼與舒尼替尼為多靶點藥；單克隆抗體包括西妥昔單抗、利妥昔單抗、曲妥珠單抗等；新生血管抑制劑有重組人血管內皮抑制素；蛋白酶體抑制劑有硼替佐米。在分子靶向治療中，有些藥物如利妥昔單抗已成為非霍奇金淋巴瘤一線治療方案藥物之一，曲妥珠單抗已成為復發(fā)或轉移乳腺癌首選化療方案藥物之一，即已成為癌癥標準治療的一部分。雖然靶向治療還不能完全替代傳統(tǒng)治療，但由于靶向藥物的出現(xiàn)，有利于將更多的腫瘤變成慢性疾病，大大提高5年生存率[6]，使更多患者受益。

香菇多糖是唯一一個抗腫瘤輔助藥，且在9家醫(yī)院均有應用。香菇多糖是從香菇的子實體中分離得到的具β-1，6支鏈和β-1，3支鏈的β-1，3葡聚糖。由于香菇多糖能夠刺激和活化T細胞及免疫調節(jié)效應器巨噬細胞的誘導和增強作用[7]，作為一種良好的免疫增強劑，其在我國已被廣泛應用于抗腫瘤治療，以遏制腫瘤的發(fā)展。

由表5可見，他莫昔芬、阿那曲唑、來曲唑的DDDs分列第1～3位；有5種用于乳腺癌的內分泌治療藥位于排名前10位。結合表4，銷售金額排名前20位的藥品中有9位出現(xiàn)在DDDs排名前20位，說明藥品的價格對于藥物的選擇具有一定作用。如一些單抗類及紫杉類藥，由于價格相對較高，限制了其應用。作為抗腫瘤輔助藥的應用，醫(yī)師應同樣給予重視，如烏苯美司和香菇多糖的DDDs分列第8和12位，說明它們的應用較為廣泛。烏苯美司可增強T細胞的功能，使自然殺傷（NK）細胞的殺傷活力增強，且可使集落刺激因子（CSF）合成增加而刺激骨髓細胞的再生及分化，但要注意用量，不能超過200mg·d－1，否則可致T細胞減少。

3.4 存在的問題

3.4.1 給藥頻次問題。由于此次調查的是抗腫瘤藥，注射劑給藥頻次一般按其疾病特性以1個化療周期進行，不宜考察其用藥頻次，因此只對口服制劑進行了統(tǒng)計。結果發(fā)現(xiàn)，在38種口服制劑中，有27種出現(xiàn)用藥頻次錯誤（見表6）。如，抗腫瘤激素藥依西美坦、阿那曲唑、托瑞米芬的說明書中，明確規(guī)定其用法為每日1次（qd），但結果有88份處方中錯為每日2次（bid）至每日4次（qid）；他莫昔芬的單次用量為10mg或20 mg，bid，而調查發(fā)現(xiàn)有260份處方中錯為qd、每日3次（tid）至qid的有27例。統(tǒng)計中，含有吉非替尼、厄洛替尼、伊馬替尼、索拉非尼、舒尼替尼5種分子靶向治療藥，其中舒尼替尼出現(xiàn)錯誤的幾率最大，有11份處方錯誤，應為qd而被錯為bid，其他幾種分子靶向藥均出現(xiàn)多于說明書給藥頻次的處方錯誤。3.4.2 超劑量用藥問題。具體分為以下幾種情況：使用劑量超出藥品說明書標識劑量但符合國家藥典或藥學參考書；使用劑量超出藥品說明書標識劑量但符合臨床實踐指南；醫(yī)師開具的處方劑量與藥品說明書標識劑量不符；確實超劑量應用。如，吡柔比星說明書標識用量為7～40mg·m2，《中國藥典·臨床用藥須知》標注劑量為20～50mg·m2，按照后者標準計算，對于體表面積達到2m2者，實際用量則不為超量應用。再如，他莫昔芬單次用量應為10～20mg，而統(tǒng)計結果中記錄最大單次用量為140mg；顯然是不合格處方，但此處方不一定是依方用藥，多數(shù)情況是醫(yī)師為患者開具大處方，加大單次用藥劑量所致。有些藥物確實為超劑量應用，如香菇多糖說明書及《中國藥典·臨床用藥須知》示單次用量為1～2mg，而實際已用到6mg。

4 結論

總體來看，9家醫(yī)院中以抗腫瘤激素藥、鉑類、紫杉烷類藥應用最為廣泛。近年來，隨著腫瘤發(fā)病率的逐年增高，全球抗腫瘤藥的研發(fā)也異?；钴S，在研藥物種類多樣，分子靶向治療藥研發(fā)占主導地位，并且已大量應用于臨床。在本研究中，發(fā)現(xiàn)在抗腫瘤藥的應用中，存在給藥頻次錯誤及單次用藥劑量超過說明書用量問題。藥品說明書是指導醫(yī)師規(guī)范用藥的依據(jù)。藥品上市后應不斷積累臨床資料，如某些藥物的特殊劑量用法已廣泛應用于臨床，并且在相關藥學參考書中都已有敘述，則應對原有說明書給予及時補充、修訂、完善。建議臨床醫(yī)師在用藥時需更加謹慎，處方時應嚴格按照說明書規(guī)定的給藥頻次，不可隨意加減用藥次數(shù)，否則會增加藥物的累積毒性或未達到藥品的治療效果。正確、合理應用抗腫瘤藥，減少藥品不良反應，不斷提高腫瘤患者的療效、生存質量是我們長期追求的目標。

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