微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療23例老年肱骨近端骨折

肖學(xué)軍，張光明

肱骨近端骨折指肱骨外科頸以下1～2 cm與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，是臨床上常見的骨折，國內(nèi)文獻報道約占全身骨折的2.5%左右[1]。肱骨近端是骨折的好發(fā)部位，尤其是老年人，由于常常伴有骨質(zhì)疏松等情況，在跌倒撞擊時更易發(fā)生骨折。我院自2007年至2011年1月采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）治療老年肱骨近端骨折23例，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者23例，年齡67～95歲，平均79.3歲。男性5例，女性18例。左側(cè)14例，右側(cè)8例，雙側(cè)1例。致傷原因：高處跌傷2例，車禍2例，滑倒跌傷19例。按Neer分型[2]，2部分骨折9側(cè)，3部分骨折13側(cè)，4部分骨折2側(cè)。受傷至手術(shù)時間4～15 d，平均6.1 d。

1.2 手術(shù)方法

采用肌間溝或全身麻醉。患者仰臥位，上半身抬高30°，患側(cè)上肢懸空呈“沙灘椅位”（圖1）。取鎖峰外下兩橫指（約3 cm）橫行凸向上的弧形切口，長約6 cm（圖2）。縱行鈍性分離三角肌，顯露三角肌下囊，縱行切開之并暴露肱骨大結(jié)節(jié)和骨折端。牽引復(fù)位，C型臂X線機確定復(fù)位良好后以交叉克氏針暫時固定骨折，選擇長度合適的肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humerus plate，LPHP，辛迪思公司）或肱骨上端LCP（索娜蒙托公司，匈牙利），經(jīng)三角肌向肱骨遠(yuǎn)端插入，以肱骨大結(jié)節(jié)和肱二頭肌長腱為解剖標(biāo)志，接骨板位置位于結(jié)節(jié)間溝后緣約10 mm處，接骨板頂端位于大結(jié)節(jié)頂下方約5 mm處，以防止術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊。安放鋼板時前臂屈曲并稍外旋，保證20°～40°的后傾角。以克氏針暫時維持接骨板位置，C型臂X線機透視確定骨折復(fù)位良好，鋼板安放位置理想，與肱骨大致貼服后于肱骨干部鋼板相應(yīng)位置縱行切開約3 cm切口，鈍性分離肌肉，顯露鋼板遠(yuǎn)端3孔，先于最上端螺孔處鉆孔旋入1枚皮質(zhì)骨螺釘，將鋼板一步與肱骨貼服，然后根據(jù)骨折情況于近端旋入4至6枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端再旋入2枚鎖定螺釘。對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、復(fù)位后出現(xiàn)骨缺損的病人，可酌情植骨。

圖1 沙灘椅位示意圖

圖2 手術(shù)切口

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉

術(shù)后常規(guī)予以抗感染治療，手術(shù)傷口予冰敷、脫水、消腫處理。根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況酌情予以鮭魚降鈣素、鈣爾奇D等藥物，出院后根據(jù)骨密度檢查結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目构琴|(zhì)疏松治療方案。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者作聳肩運動，適度活動患側(cè)腕、肘關(guān)節(jié)。第3天開始肩關(guān)節(jié)被動活動（如鐘擺運動），進行前屈、外旋等被動訓(xùn)練，1周后逐漸加大被動活動幅度，2周后加強肩關(guān)節(jié)主動活動及被動功能鍛煉。定期復(fù)查X線片。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間80～112 min，平均92 min。術(shù)中出血80～300 mL，平均147 mL。手術(shù)切口長度8.5～12.4 cm，平均9.8 cm。23例患者中有11例因骨缺損而行植骨術(shù)，其中2部分骨折2例、3部分骨折7例，4部分骨折2例。本組患者獲隨訪4～13個月，平均6.5個月，23例24側(cè)骨折均獲愈合，骨折愈合時間3～6個月，平均4.6個月。隨訪期X線片示骨折復(fù)位良好，其中解剖復(fù)位16側(cè)，接近解剖復(fù)位8側(cè)，無畸形愈合。未出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死，無血管、神經(jīng)損傷，無內(nèi)固定物失效。根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)（＞90分）11側(cè)，占45.8%；良（80～89分）10側(cè)，占41.7%；可（70～79分）2側(cè)，占8.3%；差（＜70分）1側(cè)，占4.2%。優(yōu)良率87.5%。典型病例見圖3。

3 討論

肱骨近端骨折的治療目的是恢復(fù)一個無痛的活動范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)，而有效的內(nèi)固定和術(shù)后早期功能鍛煉則是達成這一目標(biāo)的重要手段。以往多采用石膏固定等保守治療，但骨折未能達到有效固定，無法進行早期功能鍛煉，故常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[4]，療效較差。手術(shù)治療方面，國內(nèi)大多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[5]，出血較多，手術(shù)創(chuàng)傷較大，內(nèi)固定松動等并發(fā)癥時有發(fā)生。而老年性肱骨近端骨折往往伴有骨質(zhì)疏松癥，骨量減少，骨強度降低，傳統(tǒng)內(nèi)固定物往往因把持力不足而引起內(nèi)固定松脫，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。有報道顯示早期AO“T”型鋼板的滿意度僅為45%，主要是骨質(zhì)疏松引起的并發(fā)癥所致[6]。LCP是新一代的接骨板螺釘系統(tǒng)，采用微創(chuàng)LCP內(nèi)固定方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，固定牢靠，術(shù)后可盡早恢復(fù)功能鍛煉，是治療肱骨近端骨折患者，尤其是伴有骨質(zhì)疏松以及一些基礎(chǔ)疾病的老年骨折患者的較好選擇[7-9]。

圖3 左肱骨外科頸骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女性患者，76歲，NeerⅢ型）

3.1 LCP的治療優(yōu)勢

肱骨近端LCP是專門針對老年肱骨近端骨折的特點而設(shè)計的一種新型接骨板[10]。它具有成角穩(wěn)定性，可通過鎖定螺釘與鋼板的穩(wěn)定對骨折塊進行固定；其鎖定螺釘旋入方向的不同使之可與骨塊堅強錨合，具有較高的抗拔出力；另外，它不與骨膜接觸，對骨膜血運的影響較小。以上這些特點使其特別適用于骨質(zhì)欠佳的老年肱骨近端骨折[11]。彭偉等[12]比較LCP與普通鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效，發(fā)現(xiàn)LCP在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量等指標(biāo)上明顯少于普通鋼板，同時在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生率等方面明顯優(yōu)于普通鋼板組。Siwach等[13]對伴有骨質(zhì)疏松的25例近端肱骨骨折患者采用肱骨近端LCP進行內(nèi)固定，隨訪24.9個月的臨床結(jié)果顯示，Constant評分優(yōu)28%，良64%，可8%。其中Ⅳ級骨質(zhì)疏松性骨折83分（78～88分），Ⅲ級骨質(zhì)疏松性骨折80分（71～92分），Ⅱ級骨質(zhì)疏松性骨折78分（66～88分）。結(jié)果證實，LCP具有成角穩(wěn)定性，利于早期制動，因此適用于伴有骨質(zhì)疏松的老年肱骨近端骨折患者。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)的治療優(yōu)勢

微創(chuàng)LCP的主要原理是通過間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折，通過遠(yuǎn)離骨折部位的微創(chuàng)切口插入鋼板固定骨折。在固定骨折的同時，盡可能保護骨折端的血供，以利于術(shù)后骨折的愈合，這對老年患者的術(shù)后功能恢復(fù)特別有意義。由于肩部肌肉層較薄，肩關(guān)節(jié)外側(cè)無重要神經(jīng)血管走行，因此肱骨骨折特別適合運用微創(chuàng)LCP技術(shù)進行手術(shù)。Bogner等[14]對76例70歲以上的3部分和4部分肱骨近端骨折患者采用微創(chuàng)方法治療，臨床效果滿意；Sosef等[15]對33例平均年齡達到78歲的老年肱骨近端骨折患者進行微創(chuàng)內(nèi)固定，結(jié)果表明，80%的移位性2部分和3部分老年肱骨骨折患者獲得良好療效。劉濤等[16]經(jīng)傳統(tǒng)胸大肌三角肌間隙入路治療肱骨近端骨折26例，根據(jù)Neer評分，總優(yōu)良率為81.8%；石振等[17]利用微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)，通過肩外側(cè)橫行或縱行小切口治療肱骨近端骨折34例，Neer評分總優(yōu)良率為91%；本組23例老年肱骨近端端骨折患者采用肩關(guān)節(jié)外側(cè)橫切口微創(chuàng)LCP手術(shù)，Neer評分總優(yōu)良率達到87.5%，也證實微創(chuàng)手術(shù)在老年肱骨近端骨折患者治療中的良好療效。

3.3 微創(chuàng)LCP的手術(shù)適應(yīng)證

微創(chuàng)LCP切口較小，對肱骨近端骨折的顯露不是很充分。因此除了術(shù)中反復(fù)透視、確認(rèn)骨折復(fù)位情況外，對手術(shù)適應(yīng)證的把握也非常重要。一般的微創(chuàng)LCP手術(shù)多用于2部分、3部分骨折，而對于Neer分型中的4部分骨折，我們主張術(shù)前仔細(xì)閱片，根據(jù)骨折的具體情況決定。對于簡單、移位不明顯的4部分骨折，肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路是可行的；但對于骨折塊移位大，甚至有翻轉(zhuǎn)不易復(fù)位的骨折，由于肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路切口小，不能完全顯露肱骨上端的解剖結(jié)構(gòu)，對各個骨折塊的復(fù)位和固定往往不甚理想，因此應(yīng)改為選擇傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路。

3.4 微創(chuàng)LCP的手術(shù)技巧

由于腋神經(jīng)前支由后向前穿過三角肌中半，手術(shù)切口過大或術(shù)中牽拉過甚均可損傷到腋神經(jīng)，因此需要熟練掌握腋神經(jīng)的解剖知識，并應(yīng)強調(diào)手術(shù)切口的準(zhǔn)確性。Gardner等[18]對腋神經(jīng)的解剖研究顯示，肩峰下緣與腋神經(jīng)主干下緣距離53.2～70.4 mm（平均63.3 mm），腋神經(jīng)可從肱骨上拉開8.0～20.0 mm而并不顯得緊張。因此，術(shù)中切口向肱骨遠(yuǎn)端擴大到肩峰下5 cm以內(nèi)是安全的。我們設(shè)計的手術(shù)切口位于肩峰下3 cm，且均為橫形，這樣有助于顯露骨折以及大、小結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)；同時限制切口向下方擴大，進一步降低腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險。本組患者無一例出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷，也說明此切口的安全性。此外，術(shù)中克氏針的應(yīng)用非常關(guān)鍵。對于比較復(fù)雜的粉碎性骨折，可用克氏針撬撥復(fù)位，并分別以細(xì)克氏針暫時固定，以保持復(fù)位的穩(wěn)定性。

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