臨床藥師工作模式和管理體系探索

朱 曼，郭代紅，劉皈陽，裴 斐，王 波，王偉蘭，王東曉，黃翠麗（解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京市100853）

為適應(yīng)醫(yī)院藥學快速發(fā)展需要，提高我院臨床藥學服務(wù)水平，我院繼2007年實施專職臨床藥師競聘上崗之后，于2009年優(yōu)化組合專職臨床藥師、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、治療藥物濃度監(jiān)測等臨床藥學相關(guān)資源和人員隊伍，組建臨床藥學室，極大地提高了我院臨床藥學服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量[1～3]。目前，我院專職臨床藥師共有6名，?？贫ㄏ蚍謩e為呼吸與抗感染、心血管、內(nèi)分泌和腫瘤；其中首批3名專職臨床藥師獲得衛(wèi)生部臨床藥師帶教藥師資質(zhì)，并承擔衛(wèi)生部臨床藥師學員帶教任務(wù)。由于我國建立臨床藥師體制時間較短，臨床藥師培訓試點工作剛剛結(jié)束，臨床藥師工作模式當前在全國還沒有一個統(tǒng)一的標準，臨床藥師在臨床應(yīng)該做些什么？怎樣去做？如何規(guī)范管理臨床藥師？這些都是迫切需要思考的問題。為此，我院參照國家的相關(guān)要求，結(jié)合自身臨床藥師培養(yǎng)的具體情況，在實踐中不斷總結(jié)和完善，探索并建立了適合我院藥學發(fā)展的臨床藥師工作模式和管理體系，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

結(jié)合我國衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)院管理評價指南》、《關(guān)于開展臨床藥師培訓試點工作的通知》及中國醫(yī)院協(xié)會下發(fā)的《臨床藥師培訓指南》（下簡稱《指南》）等系列文件對臨床藥師工作的基本要求[4]，從我院的實際情況出發(fā)，通過制定臨床藥師工作標準流程圖、規(guī)范系列制式登記表、編寫?？茖嵱盟幬锸謨?、構(gòu)建臨床藥學服務(wù)信息支撐系統(tǒng)等方式，規(guī)范和細化我院臨床藥師工作，探索并建立適合我院藥學發(fā)展的臨床藥師工作模式和管理體系。

2 結(jié)果

2.1 準確定位臨床藥師崗位職責，明確工作方向

臨床藥師是以藥學專業(yè)知識為基礎(chǔ)，具有一定的臨床專業(yè)知識與技能，直接參與臨床用藥，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟的復(fù)合型藥學專業(yè)人才。實施專職臨床藥師競聘上崗后，為使臨床藥師真正具備參與到臨床治療團隊之中、提供優(yōu)質(zhì)臨床藥學服務(wù)的技能，我院結(jié)合《指南》，要求臨床藥師加強臨床實踐和理論學習，參加所在臨床科室的日查房、病例討論和專題知識講座。同時，特別從每個臨床藥師的專業(yè)需求和自身情況出發(fā)，合理安排其參加國內(nèi)臨床藥師的相關(guān)培訓。堅持臨床藥師每周工作交流和組內(nèi)病例討論制度，調(diào)動臨床藥師的工作主動性，促進臨床藥師臨床思維和藥學知識的綜合運用，顯著提高其藥學服務(wù)技能。

我院結(jié)合臨床藥師提供藥學監(jiān)護的實際，明確并拓寬臨床藥師的常規(guī)工作。主要包括：對所在病區(qū)住院患者主動開展藥療醫(yī)囑審查，接受來自醫(yī)、護、藥、患的合理用藥咨詢（包括血藥濃度監(jiān)測相關(guān)的用藥咨詢），適時給予重點患者用藥教育，開展合理用藥專題講座，高年資臨床藥師參與臨床會診，藥品安全性應(yīng)急處置等。此外，具備臨床藥師帶教資質(zhì)的藥師還承擔衛(wèi)生部臨床藥師學員帶教工作。通過臨床藥師工作實踐，已經(jīng)逐步形成了常規(guī)工作的操作流程，有效地促進了臨床合理用藥水平提高。臨床藥師常規(guī)工作范疇如圖1所示。

圖1 臨床藥師常規(guī)工作范疇Fig 1 Schematic diagram of clinical pharmacists’daily work

2.2 完善標準操作流程，規(guī)范臨床藥師常規(guī)工作

由于臨床藥師專業(yè)分工細化，如何使臨床藥師在發(fā)揮自身優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，完成既定的常規(guī)工作是目前的重點和難點。為此，我院從臨床藥師不同專業(yè)要求和提供藥學監(jiān)護共同點中尋找結(jié)合點，分別對住院醫(yī)囑審查、合理用藥咨詢、患者用藥教育、參加臨床藥學會診、藥品安全性應(yīng)急處置及臨床藥師學員帶教等方面進行逐項梳理歸納，經(jīng)臨床藥師團隊反復(fù)論證，制定了各項相關(guān)工作的標準操作流程，為臨床藥師從事相關(guān)工作提供了方向性的指導和參考。以下將以住院醫(yī)囑審查和臨床藥師學員帶教為例加以闡述：

雖然臨床藥師面對不同病區(qū)進行醫(yī)囑審核時所處理的具體問題不盡相同，但從醫(yī)囑審查的原則和合理用藥的基本要素出發(fā)，所面對的問題又是相同的。因此，臨床藥師按照住院醫(yī)囑審查標準流程，每日對所在病區(qū)住院患者特別是重點監(jiān)護患者主動開展醫(yī)囑審查，重點從藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑、潛在藥物相互作用等方面著手，結(jié)合不同類型的問題，主動與醫(yī)師溝通交流。審查標準流程詳見圖2。

為使臨床藥師學員帶教工作更為系統(tǒng)規(guī)范，我院從《指南》的基本要求出發(fā)，制定了臨床藥師學員帶教標準操作流程，開展了系統(tǒng)的崗前培訓，細化分解臨床藥師學員擬完成的年度培訓指標，并與帶教藥師的臨床實踐和日常工作有機結(jié)合。做到帶教藥師與學員隨時針對具體患者、具體問題進行溝通交流，定期對學員的教學藥歷、病例分析等文檔進行點評和指導學員開展病例討論。每月召開帶教藥師與臨床藥師學員交流會，從學員臨床實踐和理論學習等方面，集中對帶教問題進行溝通交流，形成了教學相長的良性帶教模式。臨床藥師學員帶教標準操作流程如圖3所示。

圖2 臨床藥師住院醫(yī)囑審查標準流程Fig 2 Flow chart of medication orders reviewing by clinical pharmacist

圖3 臨床藥師學員帶教標準操作流程Fig 3 Flow chart of clinical pharmacist students training

2.3 規(guī)范系列制式登記表，細化臨床藥師常規(guī)工作

由于臨床藥師與傳統(tǒng)藥師的工作內(nèi)容和方式不同，完善了各項常規(guī)工作的標準操作流程后，為細化落實臨床藥師的日常工作，我院制定系列制式登記表，如住院醫(yī)囑審查登記表、合理用藥咨詢登記表、臨床藥師會診登記表、藥品安全應(yīng)急處置登記表等。通過匯總各類電子表格，科室集中存檔，實現(xiàn)藥學監(jiān)護信息化零為整，并在臨床藥師內(nèi)部建立共享交流機制。

自年初啟動該項工作以來，臨床藥師已就所在病區(qū)發(fā)現(xiàn)的200余條住院醫(yī)囑與醫(yī)師溝通交流；接受來自病區(qū)的合理用藥咨詢300余例次；參加臨床藥學會診40例次；應(yīng)急處置藥品安全性突發(fā)事件11例次。下面以臨床藥師會診和藥品安全性應(yīng)急處置為例逐一加以說明：

科室從院內(nèi)會診的專業(yè)需求性質(zhì)出發(fā)，結(jié)合臨床藥師的專業(yè)特點，機動靈活地安排臨床藥師參加。會診前臨床藥師首先利用我院的臨床藥學工作站，全面了解患者的病情變化、藥療醫(yī)囑等臨床資料，同時先行在臨床藥師團隊內(nèi)部討論分析，匯總意見，提高會診處置能力和藥師意見采納率。會診結(jié)束后填寫會診登記表，并進行追蹤回訪，同時在每周臨床藥師工作討論中進行交流。臨床藥師會診登記表如圖4所示。

圖4 臨床藥師會診登記表Fig 4 Registration form completed by clinical pharmacist after consultation

臨床藥師在藥品安全性突發(fā)事件中的主要職責是收集藥品安全性突發(fā)事件相關(guān)資料，并整合分析，與臨床醫(yī)護人員共同確定藥品安全性突發(fā)事件的性質(zhì)和嚴重程度，為臨床醫(yī)護人員以及患者提供藥學技術(shù)服務(wù)，同時為有關(guān)部門行政決策提供技術(shù)支持。按照我院制定的藥品安全性應(yīng)急處置標準操作流程，進行處理后，填寫相應(yīng)的登記表，如圖5所示。

圖5 藥品安全性突發(fā)事件應(yīng)急處置登記表Fig 5 Registration form for drug safety emergency treatment completed by clinical pharmacist

2.4 編寫?？茖嵱盟幬锸謨?，系統(tǒng)提升臨床藥學服務(wù)水平

臨床藥師通過參加所在病區(qū)的臨床診療工作，并結(jié)合住院醫(yī)囑審查、合理用藥咨詢等實際工作的經(jīng)驗，對所在臨床?？瞥Ｓ盟幬锛按嬖诘挠盟巻栴}較為熟悉。因此，臨床藥師結(jié)合我院經(jīng)治醫(yī)師多為進修醫(yī)師的特點，從臨床用藥實際需求出發(fā)，匯總文獻資料，編寫專科實用藥物手冊。目前，我院已完成呼吸內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科實用藥物手冊的編寫工作。通過編寫手冊一方面使臨床藥師對所屬專業(yè)常用藥物的了解更加系統(tǒng)，同時還可為臨床藥師學員帶教提供教案。另一方面，手冊完成后通過收集臨床專家意見，進一步完善后下發(fā)至臨床醫(yī)護人員，改善目前進修醫(yī)師對?？扑幬锪私獠蛔愕膯栴}；同時結(jié)合手冊的主要內(nèi)容，分次完成對一線醫(yī)師的系統(tǒng)藥學知識培訓，讓醫(yī)師切實感受到臨床藥師的服務(wù)和存在價值。

2.5 依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，構(gòu)建臨床藥學服務(wù)信息支撐系統(tǒng)

隨著藥學信息容量擴大和知識的更新，提供全程化、多方位的臨床藥學服務(wù)，僅僅依靠臨床藥師個體的專業(yè)技能還遠遠不足，必須依靠信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，構(gòu)建臨床藥學服務(wù)信息支撐系統(tǒng)，使臨床藥師能及時收集并掌握豐富的藥學信息，支撐和強化臨床藥學服務(wù)。

我院依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），拓展相關(guān)的臨床藥學功能，引進并自主開發(fā)了臨床藥學服務(wù)的系列軟件，如在HIS系統(tǒng)上鑲嵌美康公司開發(fā)的臨床藥學工作站、自主開發(fā)依托HIS系統(tǒng)的醫(yī)院用藥安全監(jiān)測與評價系統(tǒng)、解放軍總醫(yī)院電子藥歷管理系統(tǒng)、軍隊不良反應(yīng)監(jiān)測管理系統(tǒng)，為臨床藥師提供了良好的工作平臺。

臨床藥師通過臨床藥學工作站可實時、全面評估患者的病程記錄、藥療醫(yī)囑、檢查檢驗指標等臨床資料，在線查閱藥品說明書等藥學信息。借助醫(yī)院用藥安全監(jiān)測與評價系統(tǒng)[5]可實時追蹤評價醫(yī)院臨床用藥安全現(xiàn)狀，為提高醫(yī)院合理用藥水平提供全面、客觀的數(shù)據(jù)支持?；陔娮铀帤v管理系統(tǒng)[6]，臨床藥師可從HIS系統(tǒng)中自動提取患者的個人資料、檢查檢驗指標等客觀信息，自由編輯藥物治療日志、藥學監(jiān)護計劃等主觀信息，既提高了工作效率，又滿足了藥歷的彈性需求。通過軍隊不良反應(yīng)監(jiān)測管理系統(tǒng)實現(xiàn)藥品不良反應(yīng)院內(nèi)局域網(wǎng)實時上報[7]，減免報告人手工填寫的繁雜性，優(yōu)化報表結(jié)構(gòu)，強化信息質(zhì)量，便于臨床藥師參與醫(yī)院藥品安全監(jiān)管。

3 結(jié)語

實施專職臨床藥師制度3年來，我院通過對臨床藥師培養(yǎng)工作的大力扶持，依托HIS系統(tǒng)構(gòu)建臨床藥學服務(wù)信息支撐系統(tǒng)，為臨床藥師創(chuàng)建了可勝任本職工作的信息平臺。通過制定各項工作的標準操作流程、規(guī)范系列制式登記表以及編寫?？茖嵱盟幬锸謨缘确椒ǎ粩嗤晟坪鸵?guī)范臨床藥師的工作模式和管理體系，收到了良好成效，同時也為后期探索切實可行臨床藥師的量化管理體系奠定了堅實的基礎(chǔ)。

目前，我國臨床藥學仍尚未得到普遍認可，在現(xiàn)行體制尚未完善的階段，臨床藥師應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，認識到臨床藥學工作的開展和被認可，必然是一個較為長期的過程。臨床藥師應(yīng)堅持深入臨床，持續(xù)扎實地提高自身的專業(yè)技能，坦然面對以醫(yī)師為診療團隊核心的醫(yī)療體系，結(jié)合實際，勇于創(chuàng)新，積極地融入到臨床治療團隊中去，切實提高臨床藥學服務(wù)水平。

[1] 郭代紅，劉皈陽，孫利華.醫(yī)院藥學工作的管理支撐與文化建設(shè)[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測雜志，2009，6（1）：52.

[2] 郭代紅，劉皈陽，陳 超，等.我院專職臨床藥師競聘上崗機制的實施與管理[J].中國藥師，2008，11（10）：1 237.

[3] 朱 曼，郭代紅，劉皈陽.我院臨床藥師開展藥學服務(wù)的體會和工作模式探討[J].中國藥房，2009，20（5）：399.

[4] 中國醫(yī)院協(xié)會臨床藥師培訓專家指導委員會.臨床藥師培訓指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：2.

[5] 陳 暉，郭代紅，劉皈陽，等.醫(yī)院用藥安全性監(jiān)測與評價系統(tǒng)軟件的研發(fā)[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2008，5（6）：22.

[6] 朱 曼，郭代紅，劉皈陽，等.解放軍總醫(yī)院電子藥歷管理系統(tǒng)的使用與評價[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2008，5（4）：8.

[7] 陳 超，郭代紅，劉皈陽，等.解放軍藥品不良反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)填報管理系統(tǒng)的研發(fā)[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2008，5（4）：20.