超聲對睪丸精原細(xì)胞瘤的臨床診斷價值

李 猛 王錦良 陳 煒 劉 冰

（中國人民解放軍駐香港部隊(duì)醫(yī)院B超室，廣東 深圳 518048）

原發(fā)性睪丸腫瘤多屬惡性，可發(fā)生于任何年齡，多見于青壯年?？煞譃樯臣?xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤兩類，前者約占90%～95%。生殖細(xì)胞腫瘤中以精原細(xì)胞瘤（seminoma）較多，約占40%～45%[1]。本文通過對25例經(jīng)病理證實(shí)的睪丸精原細(xì)胞瘤的超聲聲像圖特征進(jìn)行分析，以探討二維及彩色多普勒超聲對該疾病的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2000年6月至2010年5月，經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的精原細(xì)胞瘤25例，年齡19～45歲，平均年齡34歲。所有患者均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)14例，右側(cè)11例；原發(fā)陰囊內(nèi)23例，隱睪惡性變2例?；颊咧饕凶杂X下腹不適，患側(cè)睪丸腫大，有墜脹感，睪丸質(zhì)地變硬等癥狀。

1.2 儀器和方法

采用GE公司LOGIQ-7及SIMENS Acuson Sequoia彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～13MHz?；颊呷∷窖雠P位，將陰莖上提，充分暴露陰囊。探頭直接置于陰囊對兩側(cè)睪丸進(jìn)行縱、橫多切面掃查，二維超聲觀察睪丸腫塊位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及與周圍組織的關(guān)系，并與對側(cè)進(jìn)行對比，同時探查有無腹股溝及腹膜后淋巴結(jié)腫大；彩色多普勒超聲觀察腫塊內(nèi)部及周邊血供情況，觀測動脈血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷結(jié)果

本組25例睪丸精原細(xì)胞瘤中，超聲診斷敏感性為100%（25/25）。與病理對照，作出正確診斷23例，超聲診斷符合率為92.0%（23/25）。未作出正確診斷的2例中，1例為外生腫塊型精原細(xì)胞瘤侵及附睪頭部，誤診為附睪炎性包塊；1例為較大內(nèi)生腫塊型精原細(xì)胞瘤內(nèi)部回聲不均，出現(xiàn)少許無回聲區(qū)和點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，診斷為：睪丸內(nèi)腫塊，性質(zhì)待定。

2.2 二維聲像圖表現(xiàn)

所有病灶均表現(xiàn)睪丸內(nèi)為低回聲實(shí)質(zhì)性腫塊（圖1），其中外生腫塊型4例，內(nèi)生腫塊型18例，彌漫浸潤型3例。內(nèi)生腫塊型表現(xiàn)為睪丸內(nèi)部回聲較均勻的低回聲腫塊，外形呈圓形或卵圓形，與正常睪丸組織有較明顯界限；外生型腫塊則多位于睪丸上極和附睪頭部連接部附近，與睪丸同被膜，多呈“雙球征”表現(xiàn)；彌漫浸潤型表現(xiàn)為整個睪丸顯著增大，形態(tài)欠規(guī)則，包膜不光滑，不見正常睪丸實(shí)質(zhì)回聲，呈彌漫的粗大點(diǎn)狀回聲，本組2例隱睪惡性變均表現(xiàn)為彌漫浸潤型。本組患者，伴有睪丸微石癥2例，伴有少量鞘膜腔積液4例，出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)、腹股溝轉(zhuǎn)移者分別有2例、3例。

2.3 彩色及頻譜多普勒聲像圖表現(xiàn)

彩色多普勒：19例腫塊內(nèi)有豐富血流信號，呈短線狀或樹枝狀分布（圖2）；4例可見瘤周血管呈抱球樣環(huán)繞；2例腫塊內(nèi)僅探及到點(diǎn)狀血流信號。頻譜多普勒：可在腫塊內(nèi)探及動脈樣血流頻譜，血流速度峰值范圍22～40cm/s，血流阻力RI指數(shù)低，范圍在0.30～0.60之間（圖3）。

3 討 論

精原細(xì)胞瘤是最常見睪丸生殖細(xì)胞腫瘤。其病理分為典型精原細(xì)胞瘤、間變性精原細(xì)胞瘤和精母細(xì)胞性精原細(xì)胞瘤三個亞型，以典型精原細(xì)胞瘤最為多見，占睪丸精原細(xì)胞瘤的85%～90%。

3.1 超聲檢查在睪丸腫瘤檢查中的優(yōu)勢

精原細(xì)胞瘤惡性程度較低，生長緩慢，臨床癥狀隱蔽，不易引起患者注意，患者多以睪丸腫大及脹痛感就診。臨床檢查難以辨別腫瘤是否來源于睪丸，而且對內(nèi)生型的較小病灶，更是難以觸及而延誤治療。文獻(xiàn)報道，該疾病初次診斷誤診率高達(dá)25%[2]。由于生殖系統(tǒng)對放射線敏感，CT和同位素檢查不宜采用，細(xì)胞學(xué)檢查雖然是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有組織損傷，患者不易接受，因而，對睪丸腫瘤的早期非創(chuàng)傷性檢查顯得尤為重要。超聲由于其無創(chuàng)性和高靈敏度的優(yōu)勢，已成為睪丸精原細(xì)胞瘤檢查的首選方法。高頻超聲能及時發(fā)現(xiàn)腫瘤，判斷腫瘤是否來源睪丸，尤其對臨床不能確定的睪丸腫瘤檢查更具優(yōu)勢。根據(jù)其二維聲像圖、彩色血流及頻譜特征對腫瘤的良惡性進(jìn)行鑒別診斷，且可以檢查有無腹股溝和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報道，高頻超聲發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤的敏感性為100%[3]。本組25例精原細(xì)胞瘤超聲與病理對照，其診斷符合率為92.0%（23/25）。

3.2 睪丸精原細(xì)胞瘤的聲像圖特征及病理基礎(chǔ)

睪丸精原細(xì)胞瘤在二維聲像圖多表現(xiàn)為睪丸局限性病變或睪丸彌漫性病變，局限性病變的聲像圖特征為：睪丸體積正?；蛏源螅す饣?，內(nèi)部可見局限性低回聲或等回聲腫塊，邊界清楚，腫塊內(nèi)部多為分布均勻的細(xì)小點(diǎn)狀等或低回聲；部分腫塊向外生長，多位于睪丸上極和附睪頭連接部附近，和睪丸共用同一被膜，多呈“雙球征”表現(xiàn)。彌漫性病變的聲像圖特征為：睪丸體積增大，邊界不規(guī)則，包膜不光滑，腫塊內(nèi)部回聲增粗、欠均勻，隱睪惡性變多呈彌漫性病變。當(dāng)腫塊較大，瘤內(nèi)有出血或壞死液化時，可見不規(guī)則的無回聲區(qū)，甚至出現(xiàn)鞘膜積液或累及附睪。

睪丸精原細(xì)胞瘤的二維聲像圖表現(xiàn)與病理結(jié)構(gòu)有關(guān)。典型精原細(xì)胞瘤結(jié)構(gòu)單一，瘤細(xì)胞大小一致，與正常生精小管內(nèi)精原細(xì)胞相似，所以在聲像圖上表現(xiàn)為較均質(zhì)的低或稍低回聲。而睪丸非精原細(xì)胞瘤如畸胎瘤、胚胎瘤等內(nèi)部存在較多膠原纖維組織和血管，因而其聲像圖表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)回聲不均質(zhì)，多間雜較多的高回聲或強(qiáng)回聲。當(dāng)睪丸精原細(xì)胞瘤較大，內(nèi)部出現(xiàn)較多膠原纖維、血管，或出現(xiàn)出血、液化壞死時，則在二維聲像圖上表現(xiàn)不均質(zhì)的混合回聲。

睪丸精原細(xì)胞瘤彩色多普勒血流成像：腫瘤內(nèi)部可見豐富的血流信號，多呈短線狀或樹枝狀分布，阻力指數(shù)較低（RI＜0.6）。睪丸精原細(xì)胞瘤的血流特點(diǎn)與睪丸炎的高血流灌注不同，后者整個睪丸內(nèi)血管明顯增粗、增多，走行及分布有序，容易顯示其血管長軸。Luker等[3]認(rèn)為睪丸腫瘤內(nèi)不規(guī)則血管走行及分布對睪丸腫瘤的診斷有幫助。Horstman[4]等發(fā)現(xiàn)，睪丸精原細(xì)胞瘤血管的阻力指數(shù)明顯低于睪丸非精原細(xì)胞瘤，大多接近或低于0.5，他認(rèn)為這可能與惡性腫瘤的新生血管存在血管畸形、動靜脈瘺，且血管壁缺乏肌層有關(guān)。Valdevenito[5]則認(rèn)為腫瘤血管越接近末梢，其血管畸形性（舒縮成分缺如、狹窄、阻塞等）越明顯，阻力逐漸增高，因而RI逐級增高。

3.3 隱睪與精原細(xì)胞瘤

隱睪人群中發(fā)生睪丸腫瘤的機(jī)會要比正常人高20～40倍[2]，腹腔內(nèi)睪丸比腹股溝管睪丸發(fā)生精原細(xì)胞瘤的危險性更高，其原因可能與隱睪位置、局部溫度、血運(yùn)障礙、內(nèi)分泌功能失調(diào)和性腺發(fā)育不全有關(guān)[6]。本組中2例均為腹股溝管隱睪惡性變精原細(xì)胞瘤者，表現(xiàn)為彌漫性病變。鑒于隱睪比正常睪丸惡性變機(jī)會大，所以對隱睪患者給予高度重視，應(yīng)進(jìn)行定期超聲檢查。

圖1 睪丸內(nèi)可見回聲較均勻的低回聲腫塊

圖2 CDFI示精原細(xì)胞瘤內(nèi)血流豐富

圖3 PW示精原細(xì)胞瘤內(nèi)為低阻血流信號 (RI=0.45)

3.4 睪丸精原細(xì)胞瘤與其它睪丸病變的鑒別診斷

要注意與以下睪丸病變進(jìn)行區(qū)分：①睪丸淋巴瘤：為睪丸內(nèi)彌漫性或局限性均勻的低回聲，單從聲像圖上不易鑒別，但淋巴瘤多雙側(cè)同時發(fā)病，常侵犯附睪和精索，且該病有白血病性血象及骨髓抑制表現(xiàn)，有明顯的全身癥狀[7]；②惡性畸胎瘤和胚胎性癌：均呈混合性回聲團(tuán)塊，邊界不清，內(nèi)部回聲混雜不均，惡性畸胎瘤內(nèi)還可見粗大鈣化灶和囊性區(qū)，囊性區(qū)較大，形態(tài)不規(guī)則，常單個；③卵黃囊瘤：患者多＜2歲，超聲表現(xiàn)為睪丸明顯腫大，內(nèi)可見邊界清晰的圓形或卵圓形低回聲腫塊，邊界清楚，腫塊內(nèi)部可見多個不規(guī)則液性暗區(qū)及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；④表皮樣囊腫：表現(xiàn)為內(nèi)部回聲多呈洋蔥皮樣改變，彩色多普勒于其內(nèi)不能探及血流信號；⑤附睪結(jié)核和肉芽腫性炎：表現(xiàn)為附睪明顯腫大，回聲雜亂不均，邊界不清，由附睪累及睪丸，要與外生型睪丸精原細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別；⑥當(dāng)精原細(xì)胞瘤呈彌漫性病變時，還應(yīng)與睪丸炎相鑒別，睪丸炎表現(xiàn)為片狀低回聲區(qū)，內(nèi)部均勻，光點(diǎn)細(xì)小、密集，CDFI示睪丸內(nèi)血流豐富，血管走行及分布有序，結(jié)合感染病史及發(fā)熱、疼痛等臨床癥狀，不難作出鑒別。值得說明的是，不同類型的睪丸腫瘤其聲像圖可以交叉重疊，對部分聲像圖不典型的疑難病例，應(yīng)及時行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，從而達(dá)到準(zhǔn)確診斷的目的。

可見，超聲檢查可以從多角度、不同切面對睪丸進(jìn)行掃查，有利于發(fā)現(xiàn)微小病變，判斷腫瘤的位置、大小、形態(tài)、血供情況及與周圍組織關(guān)系，從而對睪丸精原細(xì)胞瘤作出較準(zhǔn)確診斷，并且超聲檢查操作方便，可反復(fù)應(yīng)用且無輻射損傷，因而在睪丸疾病的診斷與鑒別診斷方面，具有重要臨床應(yīng)用價值。

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[6] 馬小兵,王獻(xiàn)華,佟樹文,等.成人睪丸精原細(xì)胞瘤25例臨床病理分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,11(10): 1496-1498.

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