阿替卡因麻醉在下頜骨多處骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的探討

吳發(fā)印 陳 瓊 鄧勝華 李五一

（遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院口腔科，廣東 珠海 519100）

近年來(lái)，交通事故不斷增多，頜骨骨折呈逐年上升趨勢(shì)。下頜骨占據(jù)廣，位置突出，骨折發(fā)生率居頜面部骨折首位[1]。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療下頜骨骨折的基本方法。探尋術(shù)中安全有效的麻醉方法，鎮(zhèn)痛完全，是滿足患者的基本要求。然而，安全有效的手術(shù)同時(shí)降低住院醫(yī)療費(fèi)用是改善醫(yī)患關(guān)系的重要因素[2]。我科在下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中采用阿替卡因局麻+靜脈強(qiáng)化麻醉，麻醉效果較好，明顯降低手術(shù)室停留時(shí)間和住院費(fèi)用，患者滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2006年至2010年外傷性下頜骨多處骨折患者55例，年齡16～68歲，平均37.6歲；其中男性37例，女性18例。55例患者中，5例合并顱腦損傷，15例合并四肢損傷，4例合并內(nèi)臟損傷，合并有其它科疾病均經(jīng)適當(dāng)治療病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我科行下頜骨多處骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，無(wú)合并有上頜骨、顴骨、顴弓骨折需同時(shí)手術(shù)者，無(wú)嚴(yán)重糖尿病、心臟病、高血壓、甲亢等疾病。

1.2 分組及麻醉方法

55例患者，采用2%利多卡因下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+1/10萬(wàn)腎上腺素1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉+靜脈強(qiáng)化麻醉10例（甲組），鼻腔插管全身麻醉15例（乙組），氣管造口插管全身麻醉8例（丙組），4%阿替卡因下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉+靜脈強(qiáng)化麻醉22例（丁組）。

1.3 觀察指標(biāo)

從術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果（鎮(zhèn)痛完全或能耐受、疼痛致始終躁動(dòng)不安）、手術(shù)室停留時(shí)間、平均住院醫(yī)療費(fèi)用（固定鈦板材料費(fèi)除外）、平均住院天數(shù)四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料用單因素方差分析處理，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)處理。P＜0.05表示有顯著性差異，P＜0.01表示有非常顯著性差異。

2 結(jié) 果

55例外傷性下頜骨多處骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，通過對(duì)術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果、手術(shù)室停留時(shí)間、住院醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)四個(gè)指標(biāo)觀察，結(jié)果見表1、表2。

表1 術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果比較（例）

表2 手術(shù)室停留時(shí)間、住院費(fèi)用、住院天數(shù)比較（±s）

表2 手術(shù)室停留時(shí)間、住院費(fèi)用、住院天數(shù)比較（±s）

注：與甲組比較★P＜0.01， ☆P＜0.05；與乙組比較▲P＜0.01，△P＜0.05；與丙組比較◆P＜0.01

甲組 (10) 1.5±0.23 4532.38±153.56 9.2±0.34乙組 (15) 2.3±0.45☆ 5346.78±164.15☆ 9.5±0.42丙組 (8) 3.6±0.82★△ 7864.86±254.96★△ 14.6±0.56★▲丁組 (22) 1.3±0.27△◆ 4657.64±135.68△◆ 9.3±0.35◆

綜合表1和表2，結(jié)果顯示：甲組雖然手術(shù)室停留時(shí)間、住院費(fèi)用明顯低于乙、丙組，住院天數(shù)與乙、丁組無(wú)明顯差別，但明顯低于丙組，且術(shù)中鎮(zhèn)痛不全，給患者造成再次痛苦；乙、丙組雖然術(shù)中鎮(zhèn)痛完全，但手術(shù)室停留時(shí)間、住院費(fèi)用明顯高于甲、丁組，特別是丙組更明顯，且丙組住院天數(shù)明顯多于其余各組；丁組手術(shù)室停留時(shí)間、住院費(fèi)用、住院天數(shù)與甲組無(wú)明顯差別，但明顯低于丙組，且術(shù)中鎮(zhèn)痛效果與乙、丙組無(wú)明顯差別。

3 討 論

交通事故頻發(fā)，口腔頜面部外傷明顯增多，由于下頜骨占據(jù)廣，位置突出，下頜骨骨折已成為口腔頜面外科常見病。下頜骨骨折的治療以手術(shù)切開復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為主流[3,4]。術(shù)中恢復(fù)患者咬合關(guān)系為治愈標(biāo)準(zhǔn)，為了不妨礙術(shù)中咬合關(guān)系的準(zhǔn)確對(duì)位。部分采用利多卡因局部麻醉+靜脈強(qiáng)化麻醉[5]。該麻醉方法簡(jiǎn)便易行，但阻滯不完全，術(shù)中患者常感覺疼痛，特別是在使用電鉆鉆孔時(shí)。作者10例患者采用該方法麻醉，有5例患者術(shù)中出現(xiàn)明顯躁動(dòng)不安，不僅給患者術(shù)中帶來(lái)痛苦，而且影響手術(shù)順利進(jìn)行。

使患者神經(jīng)阻滯完全，最安全的方法是全麻插管?？谇徊骞苋橛绊懶g(shù)中咬合關(guān)系的恢復(fù)，不宜采用。鼻腔插管全身麻醉是目前下頜骨多處骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的常用麻醉方法[6,7]。如果患者有張口受限、合并顱骨骨折腦脊液鼻漏、鼻息肉、鼻甲肥大、鼻骨骨折等，鼻腔插管全麻難以完成，全麻插管常改為經(jīng)氣管切開造口全麻[8]。作者15例采用鼻腔插管全麻；8例采用氣管造口全麻，其中5例因合并顱腦損傷，3例因鼻甲肥大無(wú)法行鼻腔插管麻醉。然而，此麻醉方法不但要開辟第二術(shù)野，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，手術(shù)室停留時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，住院天數(shù)增多，術(shù)后可引起肺部感染，護(hù)理難度大，且術(shù)后頸前部明顯瘢痕，影響美觀。雖然術(shù)中患者鎮(zhèn)痛效果好，但術(shù)后患者痛苦明顯增加。

阿替卡因是口腔專用局部麻醉藥[9,10]，俗稱碧藍(lán)麻，屬酰胺類，與目前常用的局部麻醉藥利多卡因比較，具有以下優(yōu)點(diǎn)：麻醉效果好、起效快、對(duì)組織浸潤(rùn)性強(qiáng)、毒性低、用量少、幾乎沒有過敏性。阿替卡因由于其組織穿透力強(qiáng)，采用粘膜下浸潤(rùn)麻醉即可完成拔牙和牙髓治療。所以在拔牙和牙髓治療中，目前阿替卡因已廣泛應(yīng)用[11]，但未見在頜骨骨折手術(shù)中應(yīng)用報(bào)道。作者22例患者采用該方法麻醉，其中3例因術(shù)中鼻腔插管困難，患者又不愿意行氣管造口全麻而改用該方法麻醉。作者應(yīng)用4%阿替卡因下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉+靜脈強(qiáng)化麻醉進(jìn)行下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，與2%利多卡因下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+1/10萬(wàn)腎上腺素1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉+靜脈強(qiáng)化麻醉、鼻腔插管全身麻醉、氣管造口插管全身麻醉通過對(duì)術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果、手術(shù)室停留時(shí)間、住院醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)：4%阿替卡因下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉+靜脈強(qiáng)化麻醉手術(shù)室停留時(shí)間、住院費(fèi)用、住院天數(shù)與2%利多卡因下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+1/10萬(wàn)腎上腺素1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉+靜脈強(qiáng)化麻醉無(wú)明顯差別，但鎮(zhèn)痛效果明顯增強(qiáng)，手術(shù)室停留時(shí)間、住院費(fèi)用明顯低于鼻腔插管全麻、氣管造口插管全麻，然而術(shù)中鎮(zhèn)痛效果與兩種全麻法無(wú)明顯差別；鼻腔插管全麻、氣管造口插管全麻雖然術(shù)中鎮(zhèn)痛完全，但患者在手術(shù)室停留時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高，且氣管造口插管全麻住院天數(shù)明顯增多，降低了醫(yī)院運(yùn)作效率，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，術(shù)后可易發(fā)生肺部感染，護(hù)理難度大，且術(shù)后頸前部明顯瘢痕，影響美觀。雖然術(shù)中患者鎮(zhèn)痛效果好，但明顯增加患者術(shù)后痛苦。因此，下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)采用阿替卡因局麻+靜脈強(qiáng)化麻醉，無(wú)明顯疼痛，手術(shù)室停留時(shí)間短，住院費(fèi)用不高，住院天數(shù)少，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)患和諧。值得推廣。

腎上腺素可加快心率、升高血壓。臨床上，高血壓、心臟病、甲亢等患者應(yīng)慎用。目前常用的阿替卡因含1/10萬(wàn)腎上腺素，阿替卡因每支1.7mL，含腎上腺素量0.017mg。下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)一般阿替卡因2～3支，使用量極少，對(duì)輕度高血壓、心臟病、甲亢等患者適用。輔助靜脈強(qiáng)化麻醉是為了達(dá)到患者鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)避免牽拉口角產(chǎn)生不適。

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