MC+椎間融合器治療單節(jié)段頸椎間盤突出癥

焦 峰 張 強(qiáng) 紀(jì)玉清 叢 偉 韓磊祥（青島市骨傷科醫(yī)院脊柱外科，山東 青島 266021）

頸椎間盤突出癥是脊柱外科常見病，保守治療無效者，需手術(shù)治療。目前應(yīng)用頸椎前路減壓植骨融合術(shù)（ACDF）治療頸椎間盤突出癥，已獲得了較為肯定的臨床效果。但關(guān)于是否需要添加頸椎前路鋼板一直存在爭(zhēng)論[1,2]。自2007年10月至2010年2月年青島市骨傷科醫(yī)院采用MC+頸椎椎間融合器（無頸椎前路鋼板）對(duì)11例單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者進(jìn)行手術(shù)治療，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者11例，男7例，女4例；年齡43～65歲，平均52歲；全部病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～3年，平均1.4年。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有頸部疼痛，伴單側(cè)上肢疼痛、麻木1例，伴雙側(cè)上肢癥狀者2例，出現(xiàn)四肢癱者9例。體檢出現(xiàn)臂叢牽拉試驗(yàn)陽性的3例，膝反射亢進(jìn)的9例，Hoffman征陽性的10例，巴賓斯基征陽性的9例。所有病例均經(jīng)3個(gè)月以上正規(guī)保守治療無效。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

所有病例術(shù)前均常規(guī)行頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片檢查、CT及MRI檢查。X線片示頸椎生理前凸減少的9例，消失的2例，動(dòng)力位X線片示頸椎失穩(wěn)的3例，CT及MRI示頸椎椎間盤明顯突出，病變節(jié)段：C4/5椎間3例，C5/6椎間3例，C6/7椎間5例，3例伴頸椎管狹窄，1例伴后縱韌帶骨化。

1.4 手術(shù)方法

全身麻醉后，患者取仰臥位，頸椎輕度后伸。C形臂X線機(jī)透視，確定病變節(jié)段體表位置。取頸前右側(cè)橫行切口，長(zhǎng)約4cm，切開皮膚、皮下組織，并切斷頸闊肌，沿頸闊肌深面向上下分離，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入達(dá)椎體和椎間盤前部，再次透視確定病變節(jié)段。于病變節(jié)段椎間盤上下位椎體中央分別擰入撐開器螺釘，安裝Caspar撐開器，向上下兩端撐開椎間隙。尖刀切開前縱韌帶及纖維環(huán)，髓核鉗、刮匙清除椎間盤組織及椎體后緣骨贅，鉤刀劃開后縱韌帶，槍鉗咬除后縱韌帶，刮除上下椎體軟骨板，保留骨性終板。用神經(jīng)剝離器探查，至椎體后緣與硬膜間隙通暢，無殘余致壓物，減壓滿意。試模測(cè)試，選用型號(hào)合適的MC+頸椎椎間融合器（Cage），植入自體骨或人工骨，將Cage植入椎間隙內(nèi)，安裝融合器固定片，將固定片敲入下位椎體，透視證實(shí)Cage及固定片位置滿意。沖洗切口，放置負(fù)壓管引流管1根，縫合切口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素，術(shù)后24h撤除引流管?；颊咝g(shù)后2d即可下床活動(dòng)，需佩戴頸圍領(lǐng)保護(hù)4周，4周后去除頸圍領(lǐng)開始頸部功能鍛煉。

1.6 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

臨床療效評(píng)定采用Odom評(píng)級(jí)法：優(yōu)：80%術(shù)前癥狀和體征有改善；良好：70%術(shù)前癥狀和體征有改善；一般：至少50%術(shù)前癥狀和體征有改善；差：少于50%術(shù)前癥狀和體征有改善。脊髓神經(jīng)功能評(píng)定采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分法，計(jì)算術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及1年時(shí)評(píng)分，治療改善率= （術(shù)后分-術(shù)前分） / （17-術(shù)前分）×100%。術(shù)后2d，3個(gè)月及1年時(shí)攝頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片，觀察頸椎曲度，Cage位置、植骨融合情況、椎間隙高度變化，椎間隙高度為側(cè)位X線片手術(shù)節(jié)段上位椎體上緣中點(diǎn)與下位椎體下緣中點(diǎn)連線的距離，比較術(shù)后2d與術(shù)后3個(gè)月及1年時(shí)椎間隙高度差別。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)處理軟件分析，設(shè)P＜0.05有顯著性差異。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血量為30～120mL，平均50mL；手術(shù)時(shí)間70～110min，平均85min；所有病例手術(shù)切口均I期愈合；未發(fā)生感染、腦脊液漏、神經(jīng)器質(zhì)性損傷、氣管及食道損傷等并發(fā)癥；采用Odom評(píng)級(jí)法評(píng)定臨床療效：優(yōu)8例，良好3例，優(yōu)良率100%；JOA評(píng)分由術(shù)前平均8.6分（6～13分）上升至術(shù)后3個(gè)月平均15.5分（13～17分），改善率82.14%，及術(shù)后1年平均15.8分（13～17分），改善率85.71%，改善具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；X線片檢查顯示全部病例頸椎曲度部分恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)椎間融合器移位及明顯下沉；術(shù)后手術(shù)節(jié)段椎間隙丟失高度3個(gè)月時(shí)平均0.34mm （0.22～0.61mm），術(shù)后1年時(shí)平均0.41mm （0.30～0.74mm），椎間隙丟失高度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；判斷椎間植骨融合情況，采用Vaccaro[3]的標(biāo)準(zhǔn)：①融合器或植骨塊與上下椎體間有明確的骨小梁通過；②融合器周圍不存在透亮帶，伸屈位X線平片融合節(jié)棘突間無明顯移位，本組病例融合率為100%。典型病例術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查見圖1、2。

3 討 論

圖1 術(shù)前MRI顯示C6/7頸椎間盤突出

圖2 術(shù)后1年MC+椎間融合器位置良好，椎間植骨融合

1958年Cloward[4]和Smith-Robinson[5]分別報(bào)道了頸椎前路減壓植骨融合術(shù)治療頸椎?。ˋCDF），目前該技術(shù)已得到廣泛的臨床應(yīng)用，成為治療頸椎間盤疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。但無論自體或異體植骨塊、各種合成材料椎間植入后都存在植入物移位現(xiàn)象，輕者導(dǎo)致椎間隙狹窄，成角畸形，影響椎管容積；重者壓迫脊髓或食道。1964年Bohler首次報(bào)道了應(yīng)用頸椎前路鋼板，經(jīng)臨床驗(yàn)證，頸椎前路鋼板能有效增強(qiáng)術(shù)后頸椎穩(wěn)定性，減少椎體間植入物脫出[6]，促進(jìn)植骨融合，但是有的學(xué)者提出頸前路單節(jié)段椎間盤切除后應(yīng)用前路鋼板并不能明顯增加植骨融合率[1,2]，同時(shí)應(yīng)用前路鋼板有內(nèi)固定斷裂、脫出，持續(xù)性聲音嘶啞、吞咽困難等并發(fā)癥[7,8]。因此關(guān)于ACDF，尤其單節(jié)段手術(shù)是否需要添加頸椎前路鋼板一直存在爭(zhēng)論。我們認(rèn)為如果椎體間植入物有足夠的穩(wěn)定性，可以不必添加頸椎前路鋼板。

3.1 MC+頸椎椎間融合器特點(diǎn)

本組病例所使用的MC+頸椎椎間融合器（法國(guó)LDR醫(yī)療公司）是PEEK OPTIMA材料所制，其外形符合人體解剖特點(diǎn)，上表面為弧形突起，與上位椎體下緣凹陷吻合，其上下緣均有鋸齒樣的凸起，與上下椎體咬合之后，能提供可靠的初期穩(wěn)定性。配合自身維持性固定片打入下位椎體，能提供更為可靠持久的穩(wěn)定性。因此MC+頸椎椎間融合器最大特點(diǎn)在于自身維持穩(wěn)定性，又被稱為“鎖定Cage”

3.2 適應(yīng)證與禁忌證

通常認(rèn)為Cage是通過外部結(jié)構(gòu)將椎體撐開而恢復(fù)椎間高度，并通過“撐開-壓縮張力帶”效應(yīng)來促進(jìn)植骨融合的。有些不穩(wěn)定的頸椎椎體骨折脫位，因維持運(yùn)動(dòng)的單位韌帶和骨性結(jié)構(gòu)缺如，發(fā)揮穩(wěn)定作用的“撐開-壓縮”機(jī)理消失，Cage植入后，不能重建損傷節(jié)段的穩(wěn)定性；對(duì)多節(jié)段的頸椎退變、椎間盤突出，連續(xù)放置多個(gè)Cage則頸椎的力學(xué)承受能力將受明顯破壞，會(huì)繼發(fā)頸椎畸形；以上情況需結(jié)合前路鋼板維持頸椎穩(wěn)定性。我們總結(jié)應(yīng)用MC+頸椎椎間融合器（無頸椎前路鋼板）適應(yīng)證：①單節(jié)段頸椎間盤突出癥；②孤立型后縱韌帶骨化；③單節(jié)段頸椎失穩(wěn)（不伴椎體骨折脫位）；經(jīng)保守治療無效或短期內(nèi)進(jìn)行性加重。禁忌證：①患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；②頸椎椎體骨折脫位，手術(shù)節(jié)段嚴(yán)重失穩(wěn)；③嚴(yán)重頸椎管狹窄或多節(jié)段病變；④有頸椎解剖異常；⑤合并嚴(yán)重心肺器質(zhì)性疾病。

3.3 注意事項(xiàng)

MC+頸椎椎間融合器有兩種形式，融合器的前壁可以是開放或封閉的，開放式的可以在放置融合器后再進(jìn)行植骨，植骨量相對(duì)較大；封閉式的周圍充重區(qū)域更加充分。我們認(rèn)為合并骨質(zhì)疏松的病例宜選擇封閉式的，可更好的維持穩(wěn)定性，防止椎間隙高度丟失。MC+可選擇植入自體骨，或植入與Cage型號(hào)匹配的人工骨，避免取髂骨植骨，但是本組病例顯示人工骨較自體骨植骨融合時(shí)間延長(zhǎng)。MC+為解剖型Cage，其上下緣均有鋸齒樣的凸起，因此在植入椎間隙時(shí)相對(duì)困難，應(yīng)注意根據(jù)椎間隙情況調(diào)整Cage把持器方向，避免過度撐開椎間隙，影響頸椎穩(wěn)定性。安裝MC+固定片有自主引導(dǎo)裝置，通過固定片把持器，并根據(jù)其角度方向及放置深度，來確保固定片良好位置，如安裝不順利，避免用暴力將其敲入，需仔細(xì)觀察并調(diào)整把持器方向，避免破壞損壞器械或影響固定片穩(wěn)定性。

本組病例顯示應(yīng)用MC+椎間融合器手術(shù)治療單節(jié)段頸椎間盤突出癥，可以無需使用頸椎前路鋼板。但本報(bào)道病例數(shù)較少，仍有待大量病例進(jìn)一步觀察。

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