胎盤早剝的早期診斷與處理效果觀察

尹連珍

（攸縣第二人民醫(yī)院，湖南 株洲 412300）

胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快，一般發(fā)生于妊娠20周后或分娩期，若處理不及時，可危及母兒生命，而早期診斷，及時處理是改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵[1]。本文通過分析胎盤早剝早期診斷要點(diǎn)、病因，探討處理效果，旨在提高其診斷和處理效果。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

60例病例均為我院2008年6月至2010年12月收治的胎盤早剝患者，年齡20～34歲，孕周24～38周，均為初次婦。

1.2 方法

診斷方法：詢問患者病情，問其腹痛和陰道出血情況，有無服用藥物等，并結(jié)合B超、胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行確診。

診斷依據(jù)：腹痛或（和）陰道出血；子宮有局限性輕壓痛并呈高張狀態(tài)宮底升高；胎心減弱甚至消失；超聲檢查子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)羊水中回聲增強(qiáng)增多絨毛板向羊膜腔突出；血蛋白降低可出現(xiàn)凝血功能障礙；產(chǎn)后檢查胎盤可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。

分類診斷：依據(jù)第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即根據(jù)胎盤剝離面積將胎盤早剝分為3度，Ⅰ度：胎盤剝離1/4，根據(jù)產(chǎn)后胎盤血腫診斷；Ⅱ度：胎盤剝離1/3，多以陰道出血和輕度腹痛為主要癥狀，腹部檢查可見宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎心多數(shù)正常，而出血量多者則可見胎心有改變，壓痛不明顯，產(chǎn)后檢查胎盤可見凝血塊及壓痕；Ⅲ度：胎盤剝離1/2，多見內(nèi)出血和混合性出血，并伴有持續(xù)性腹痛或腰痛，觸診子宮硬如板狀，若胎盤附著于子宮后壁則子宮壓痛多不明顯，子宮變大且隨胎盤后血腫的不斷增大，子宮處于高張狀態(tài)間歇期不能很好放松。

處理方法：根據(jù)患者的實際選擇適宜的處理方法，主要手段是終止妊娠，具體措施為順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理

所有的數(shù)據(jù)形成Excel表格，計算其所占比例。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

臨床主要表現(xiàn)為腹痛、出血，有部分表現(xiàn)不腹痛并出血、腹痛但無出血，具體分布見表1。

表1 臨床表現(xiàn)（例）

2.2 早剝分型、處理方法及并發(fā)癥的分布

見表2。

表2 早剝分型、處理方法及分娩結(jié)局的分布

3 討 論

3.1 胎盤早剝相關(guān)認(rèn)識

對于胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制，臨床尚無明確的定論，但由于其危害重大，多年來臨床不斷加大了對其研究，形成了比較統(tǒng)一的認(rèn)識。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胎盤早剝主要是由于底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離[3]。而且不同程度的剝離其表現(xiàn)也不盡相同，比如剝離面積小時，出血停止后血液很快凝固，臨床多無癥狀，通常是在檢查時發(fā)現(xiàn)凝血塊壓迫胎盤留下壓?。坏魟冸x面積比較大時，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，加上此時胎兒尚無分娩，子宮無法收縮，發(fā)揮不了止血作用，出血不斷增多，并可沖破胎盤邊緣，繼而向外流，此為顯性剝離。但若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，血液無法外流，從而使血腫逐漸擴(kuò)大，剝離面也不斷擴(kuò)大，此為隱性剝離。因血液不外流，出血逐漸增多而形成胎盤后血腫，壓力不斷增大，待血液均納入子宮肌層后，便會引起一系列病變，而產(chǎn)后大出血的可能也極大[4]。無論是那種程度的剝離，若不及時發(fā)現(xiàn)和處理，都將對母嬰的生命構(gòu)成威脅。

3.2 胎盤早剝的診斷與處理

胎盤早剝的診斷直接關(guān)系到母嬰的預(yù)后，能夠提高分娩質(zhì)量，對于胎盤早剝的診斷不同程度的剝離其診斷難易程度也不一樣，對于Ⅲ度，具有典型的體征，如子宮一般處于高張狀態(tài)，陰道流血較少，診斷比較容易，而對于輕型，尤其是后壁胎盤早剝的患者，診斷比較困難[5]。我們的體會是，輕型一般以外出血為主，量多，色暗紅，并可伴有輕度腹痛或無明顯腹痛，剝離面不超過胎盤的1/3，腹部檢查可見子宮軟，宮縮有間歇，子宮底未升高，大小與妊娠周相當(dāng)，胎位和胎心清楚，產(chǎn)后可見胎盤有凝血和壓痕；對于重型，以隱性出血為主，并可伴持續(xù)性腹痛或腰痛，嚴(yán)重時可見惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白，腹部檢查子宮硬如板，壓痛視胎盤附著位而異，宮縮不明顯，子宮處于高張狀態(tài)。通過綜合診斷，本組Ⅰ度12例，多未形成血腫，B超檢查未見典型剝離圖像，但因剝離面積下，未對母嬰早產(chǎn)危害，均順利分娩，分娩方式根據(jù)病情進(jìn)行選擇。Ⅱ度40例，多表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，陰道有少量流血，腹部有輕微的壓痛，B超檢查可見典型剝離圖像，胎心監(jiān)護(hù)儀可見胎心。及時、合理、有效的處理能夠最大限度的降低危險，提高母嬰生存質(zhì)量，本組順產(chǎn)28例，剖宮產(chǎn)32例，產(chǎn)后出血16例，胎兒窘迫14例，死亡5例。對于輕型且宮口已開，骨盆條件良好，產(chǎn)程進(jìn)行較快的患者，可選擇經(jīng)陰道分娩。在分娩過程中，可進(jìn)行人工破膜，通過腹帶裹緊腹部形成壓力壓迫胎盤讓其不再剝離，同時減少出血。但若陰道流血過多或胎兒宮內(nèi)氧氣不足，可采用剖宮產(chǎn)。對于早剝發(fā)生在產(chǎn)程活躍期且胎盤血腫不明顯者，可持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)下進(jìn)行試產(chǎn)，產(chǎn)程無進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫的可進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

[1]李力.簡明婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：273.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：118.

[3]Lindqvist PG,Happach C.Risk and risk estimation of placental abruption [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,126(2)：160-164.

[4]Hossain N,Khan N,Sultana SS.Abruptio placenta and adverse pregnancy outcome [J].JPMA,2010,60(6)： 443.

[5]黃振宇,王山來.胎盤早剝的早期臨床診斷[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2008,9(6)：428-429.