Duke評分與冠心病介入治療效果相關(guān)性研究

劉林強(qiáng) 王 玲 楊曉亭

（山東省平度市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 平度 266700）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CAD，簡稱冠心?。┦悄壳拔覈难芗膊≈邪l(fā)病率較高、造成患者死亡的主要原因[1]。冠心病的治療方法目前臨床上主要采取單純藥物、藥物+PCI、藥物+CABG，對于某個(gè)具體患者采取何種治療手段，往往不同的醫(yī)生有不同的意見。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是臨床最常用無創(chuàng)檢查方法之一，由平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)得出的Duke評分被2007中國《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》推薦為不典型的可疑穩(wěn)定型心絞痛患者的一項(xiàng)“非常有用”的輔助診斷方法，并建議利用Duke評分對冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層[2]。2006年歐洲心臟病協(xié)會(huì)公布的《穩(wěn)定型心絞痛指南》中也指出，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的Duke評分是一個(gè)很好的評分方法，可以預(yù)測有無冠心病及其嚴(yán)重程度，并且可以評估冠心病患者的預(yù)后[3]。

本文對平度市人民醫(yī)院2008年11月至2010年6月間首次接受擇期PCI患者，進(jìn)行為期一年的臨床觀察，對比不同Duke評分患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年11月至2010年6月我科共成功進(jìn)行擇期首次PCI患者101例，所有患者術(shù)前行運(yùn)動(dòng)平板檢查，計(jì)算Duke評分，并按評分不同進(jìn)行分組。術(shù)后1年所有患者常規(guī)進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：再發(fā)心絞痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長、生活質(zhì)量改善以及干預(yù)血管相關(guān)心肌梗死、PCI后新出現(xiàn)的心力衰竭、靶血管再次血運(yùn)重建、卒中、冠心病死亡、其他原因?qū)е碌乃劳?、需緊急輸血的大出血、支架內(nèi)血栓（肯定、可能、不能除外）、腎功不全（Cr≥265μmol/L）。

1.2 活動(dòng)平板試驗(yàn)

儀器采用美國M-900型運(yùn)動(dòng)平板儀，行癥狀限制性活動(dòng)平板試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)量采用Bruce方案[4]進(jìn)行。Duke評分=運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)問-（5×ST段偏移）-（4×平板運(yùn)動(dòng)心絞痛指數(shù)）。平板運(yùn)動(dòng)心絞痛指數(shù)判定：無心絞痛為“0”；運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)典型心絞痛為“1”；因心絞痛而停止運(yùn)動(dòng)為“2”。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段偏移是指任一導(dǎo)聯(lián)上的最大ST段凈偏移。分為低度風(fēng)險(xiǎn)組（Duke評分≥+5），中度風(fēng)險(xiǎn)組（-10≤Duke評分≤+4），高度風(fēng)險(xiǎn)組（Duke評分≤-11）[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床基本情況比較

低危組50（男36，女14）例，平均年齡（62.4±8.7）歲；中、高危組51（男34，女17）例，平均年齡（61.8±10.8）歲，平均年齡經(jīng)t檢驗(yàn)2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他基本情況經(jīng)u檢驗(yàn)證實(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者PCI術(shù)后1年隨訪情況比較

Duke評分低危組較中、高危組再發(fā)心絞痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長、生活質(zhì)量改善療效明顯（P＜0.05），特別自覺生活質(zhì)量改善方面中、高危組較低危組有極顯著差異（P＜0.005）。而干預(yù)血管相關(guān)心肌梗死、PCI后新出現(xiàn)的心力衰竭、靶血管再次血運(yùn)重建、卒中、冠心病死亡、其他原因?qū)е碌乃劳?、大出血、支架?nèi)血栓、腎功不全對比兩組無差別。盡管這部分指標(biāo)中，中、高危組較低危組發(fā)生率明顯高，但并未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組療效隨訪指標(biāo)見表2。

3 討 論

冠心病是中國目前主要的健康殺手之一。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年每105例死亡患者中就有42例患者死于冠心病。值得關(guān)注的是，中國的冠心病發(fā)病率近年來呈逐年增長趨勢。冠心病介入治療是冠心病治療手段之一，是近幾年發(fā)展起來的治療方法。我國PCI例數(shù)在近年來呈現(xiàn)了加速發(fā)展的勢頭，近五年來，平均每年增長約30%～ 40%。第1次全國冠心病介入治療病例注冊登記（NCIR）收集1984年至1996年12年間51所醫(yī)院的病例僅6213例；第2次NCIR收集到1997年至1998年共75所醫(yī)院的病例也僅8725例；第3次NCIR收集1999年至2001年共112所醫(yī)院的病例達(dá)到了36098例。2004年完成PCI約50000例，2005年中國大陸700余所醫(yī)院共完成PCI接近10萬例，比2004年增加了近1倍。到2006年則超過了10萬例，達(dá)到112580例。2007年30個(gè)?。▍^(qū)、市）的1078所醫(yī)院完成了144673例。

介入治療是一種較為先進(jìn)的治療技術(shù)，但先進(jìn)并不等于所有人都適合。首先這項(xiàng)治療的風(fēng)險(xiǎn)很大，很多并發(fā)癥都將直接危及患者的生命；其次費(fèi)用巨大，一次手術(shù)動(dòng)輒數(shù)萬元到十多萬元不等，對于我們這樣一個(gè)經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的發(fā)展中國家來說，如此大的醫(yī)療費(fèi)用支出對醫(yī)保機(jī)構(gòu)及個(gè)人都不堪承受?，F(xiàn)有大量臨床研究證實(shí)，對大多數(shù)冠心患者單純藥物治療就是最佳治療方案，只有高?；颊卟拍軓慕槿胫委熤惺芤妗３Ｒ姷姆€(wěn)定型心絞痛患者行介入治療僅能緩解心絞痛癥狀，不能減少死亡，不能減少心肌梗死發(fā)生，不能延長壽命。

表2 兩組患者療效指標(biāo)比較

運(yùn)動(dòng)平板檢查是反映心肌水平缺血缺氧狀況的無創(chuàng)檢查，而冠狀動(dòng)脈造影是顯示冠狀動(dòng)脈二維平面病變情況的有創(chuàng)檢查。有的患者盡管冠狀動(dòng)脈造影見血管狹窄很嚴(yán)重，但由于造影不能顯示直徑0.5mm以下的側(cè)支循環(huán)，明明狹窄血管供血區(qū)通過側(cè)支循環(huán)已獲得了充分的血供，造影卻不能顯示，我們?nèi)魧@樣的狹窄病變進(jìn)行干預(yù)，已沒有任何意義，當(dāng)然患者臨床癥狀及長期預(yù)后也不會(huì)改善。相反的情況，由于造影層面選擇的不合適，或微循環(huán)障礙，有些造影看似狹窄不重的病變，由于無有效側(cè)支供血，心肌細(xì)胞可能已處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)，而冠狀動(dòng)脈造影卻無法顯現(xiàn)。當(dāng)然上面這些情況已可通過冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備測定進(jìn)行糾正，但后者為有創(chuàng)檢查，且價(jià)格昂貴，目前還不能在臨床上廣泛開展。

運(yùn)動(dòng)平板檢查操作簡單[6]，對患者幾乎無任何創(chuàng)傷。大量研究已經(jīng)證實(shí)[7,8]，與運(yùn)動(dòng)時(shí)ST段改變和代謝當(dāng)量等指標(biāo)相比，DTS在評價(jià)冠心病患者預(yù)后上價(jià)值更大，準(zhǔn)確性更高。我們?nèi)魧M行冠心病介入治療患者用Duke評分進(jìn)行篩選，將部分低?；颊吆Y出，指導(dǎo)這部分患者接受藥物治療，既降低了風(fēng)險(xiǎn)，又節(jié)省了大量的醫(yī)療資源，值得在臨床上推廣。

[1]Mackay J,Mensab G.The Atlas of Hcart Disease and Stroke 2004[EB/OL].World Health Organization；http://www.euro.who.int/.Nov 3,2004.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):195-206.

[3]The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology.Guidelines on the management of stable angina pectof i s[J].ESC Guidelines,2006,20(1):6-24.

[4]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:90-94 .

[5]Kwok JM,Miller TD,Hodge DO,et a1.Prognostic value of the Duke treadmill score in the elderly[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(9):1475-1481.

[6]Liao L,Smith WT,Tuttle RH,et al.Prediction of death and nonfatal myocardial infarction in high-risk patients:a comparison between the Duke Treadmill Score,peak exercise radionuclide angiography,and SPECT perfusion imaging[J].J Nucl Med,2005,46(1):5-11.

[7]Mach F,Schondeck U,Fabunmi RP,et a1.T lymphocytes induce endothelial cell matrix metalloproteinase expression by a CD40L-dependent mechanism:implications for tubule formation [J].Am J Pathol,1999,154(1):229-238.

[8]布朗威E.心臟病學(xué)——心血管內(nèi)科學(xué)教科書[M].7版.陳灝珠,主譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1062.