急性重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出臨床觀察

李延生 吳繼福 李毓生 何春波 周 君 何偉銘 高曉東 房 華 徐振華

（內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

隨著顱腦損傷病例增多，急性重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出的發(fā)生率也逐漸增高，其引起的致殘率和致死率均引起臨床的廣泛關(guān)注，其一旦發(fā)生，治療難度大，預(yù)后差[1,2]。本研究通過對(duì)通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院急性重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出患者臨床治療效果進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院2005年1月至2011年1月神經(jīng)外科收治的急性重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出患者60例作為觀察對(duì)象，其中男性41例，女性19例，年齡15～66歲，平均年齡（45.3±10.8）歲，受傷原因：車禍?zhǔn)鹿蕚?9例，高空墜落傷10例，重物打擊傷11例。受傷機(jī)制：加速性損傷15例，減速性損傷45例?；颊呔胁煌潭鹊囊庾R(shí)變化，單側(cè)瞳孔散大22例，雙側(cè)瞳孔散大15例。CT掃描患者均有不同程度的顱內(nèi)血腫，伴有中線明顯移位，圖像表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹，基底池、環(huán)池逐漸變小。急性硬膜外血腫并發(fā)對(duì)側(cè)腦挫裂傷13例，廣泛急性硬膜下血腫15例，廣泛腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫10例，多發(fā)性顱內(nèi)水腫3例。腦膨出臨床表現(xiàn)為腦搏動(dòng)減弱，腦張力增高，腦組織迅速膨出，最高患者高出骨窗4cm，腦表面靜脈發(fā)生淤血。

1.2 方法

所有患者均通過大骨瓣減壓術(shù)和血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。通過過度換氣、控制脫水引起的水電解質(zhì)失衡并且控制血壓變化。在額極、顳極將硬膜切開3cm，將部分血腫清除，在壓力得到控制后，切開硬膜對(duì)血腫進(jìn)行徹底清除。對(duì)于術(shù)中腦膨出嚴(yán)重患者，首先對(duì)同側(cè)和遠(yuǎn)隔部位的血腫進(jìn)行檢查，確診的病例徹底清除血腫；疑似病例，先用無菌紗布包裹創(chuàng)面，外用無菌棉墊保護(hù)腦組織，根據(jù)CT診斷結(jié)果明確后，再進(jìn)行顱內(nèi)探查。后腦膨出側(cè)通過去骨瓣術(shù)，酌情處理膨出腦組織。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察腦膨出原因。

1.3.2 觀察患者術(shù)后格拉斯格預(yù)后評(píng)價(jià)（GOS）

①良好：患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，日常生活工作均可以自理，CT復(fù)查無血腫或出血；②中殘：患者術(shù)后存在某些神經(jīng)、精神障礙的臨床癥狀，個(gè)人日常生活工作基本能夠自理，CT復(fù)查無血腫或出血；③重殘：患者術(shù)后意識(shí)清楚，但是日常生活需要其他人協(xié)助，CT復(fù)查無血腫或出血；④植物狀態(tài)：患者術(shù)后長期昏迷，臨床癥狀無改善，甚至有惡化可能；⑤死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0建立數(shù)據(jù)庫，通過卡方檢驗(yàn)分析，P＜0.05，提示研究結(jié)果具有可比性。

2 結(jié) 果

急性重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出原因及預(yù)后情況（表1）。

表1 急性重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出原因及預(yù)后情況[n（%）]

3 討 論

重型顱腦損傷患者通過骨瓣減壓清除血腫和去除水腫腦組織，從而有向顱腦外部膨出的空間，減輕腦組織中線結(jié)構(gòu)帶來的壓力，避免腦組織繼發(fā)性損傷，但是由于某些復(fù)雜因素在去除骨瓣后左右平衡打破，出現(xiàn)急性腦膨出，影響臨床治療效果[3]。重型顱腦損傷患者腦膨出常見原因主要是遲發(fā)型顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹、低氧血癥和低血壓。本組遲發(fā)型顱內(nèi)血腫30例（50%），腦膨出多是因顱內(nèi)壓迅速降低，腦組織向骨窗外膨出，腦表面血管在骨窗邊緣嵌頓，發(fā)生回流障礙，膨出進(jìn)一步加劇，造成惡性循環(huán)。其次為彌漫性腦腫脹20例（33.3%），其機(jī)制可能是外傷后腦血管迅速擴(kuò)張，張力使血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)生損害，導(dǎo)致血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能麻痹。低血壓、低氧血癥常引起腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致廣泛腦水腫是術(shù)中腦膨出。有資料顯示，一旦發(fā)生腦膨出應(yīng)快速查明病因，保護(hù)好膨出的腦組織。對(duì)于遲發(fā)型顱內(nèi)血腫，應(yīng)緩慢的減低顱內(nèi)壓，對(duì)同側(cè)顱內(nèi)血腫引起，快速徹底的清除血腫和壞死的腦組織，對(duì)硬膜進(jìn)行修補(bǔ)。如果在遠(yuǎn)隔有血腫者，應(yīng)擴(kuò)大骨窗，減少骨窗對(duì)于腦組織的嵌頓。急性彌漫性腦腫脹患者應(yīng)通過過度換氣來控制顱內(nèi)壓。同時(shí)還需要脫水劑、激素、高壓氧及促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等基礎(chǔ)性的治療，改善腦部血液循環(huán)，減少缺血缺氧引起的腦細(xì)胞、腦組織壞死。綜上所述，針對(duì)急性重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出發(fā)生原因，給予有針對(duì)性的治療，效果明顯，值得臨床應(yīng)用。

[1]李耀華,郭明寶,袁邦平,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出直接對(duì)側(cè)開顱的臨床意義[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(8):635.

[2]陳潤宏,溫健勇,于輝.重型顱腦損傷術(shù)中并發(fā)急性腦膨出的診療體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(1):1042.

[3]施正生,趙鵬,李志宏.36例重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的救治[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,43(6):718.