Ⅰ類切口手術(shù)病人抗菌藥物使用干預(yù)效果分析

關(guān)炳梅 郭艷娟 江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院 222000

Ⅰ類切口手術(shù)又叫清潔切口手術(shù)，這種手術(shù)從理論上說不需要使用抗菌藥物，臨床常見的甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺包塊切除術(shù)、腹股溝疝結(jié)扎術(shù)3種外科常見的清潔手術(shù)屬于Ⅰ類切口手術(shù)，以下簡稱三種清潔手術(shù)。隨著臨床上應(yīng)用抗菌藥物日益增多，細菌耐藥性問題日益嚴重，對常用抗菌藥物耐藥的細菌引起的嚴重感染已成為21世紀全球關(guān)注的健康問題［1］。為了有效地遏制濫用抗菌藥物，加強合理用藥，控制細菌耐藥的流行趨勢，特將我院普外科作為試點科室，對清潔手術(shù)使用抗菌藥物進行干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 抽取我院普外科3種清潔手術(shù)的全部出院病例。2009年9月－2010年8月作為干預(yù)前組，2010年9月－2011年8月作為干預(yù)后組。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性橫斷面調(diào)查方式，對每例病例逐項填寫自行設(shè)計的《Ⅰ類切口抗菌藥物使用調(diào)查表》，對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.3 持續(xù)性干預(yù)措施

1.3.1 建立健全監(jiān)督管理機構(gòu)。成立醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組，由分管院長任組長，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、醫(yī)院感染管理科等相關(guān)科室負責(zé)人、經(jīng)驗豐富的臨床專家組成。健全的抗菌藥物管理機構(gòu)是做好抗菌藥物合理使用管理的關(guān)鍵?？咕幬锏暮侠硎褂檬且豁椇暧^管理問題，不能只靠幾名管理人員或幾名醫(yī)師去完成，應(yīng)由醫(yī)療管理部門制定一套切實可行的抗菌藥物使用制度、質(zhì)量評價標準以及獎懲制度［2］。

1.3.2 加強在職教育，提高普外科臨床醫(yī)生使用抗菌藥物水平。請院內(nèi)外有關(guān)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、微生物專家對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］、臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)及現(xiàn)階段細菌耐藥情況，抗菌藥物作用機制、抗菌藥物常見的不良反應(yīng)及其防治等。培訓(xùn)后進行考核，并把考試成績記入個人技術(shù)檔案，作為晉職綜合評分的一項內(nèi)容。

1.3.3 制定合理的抗菌藥物用藥方案。醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組根據(jù)衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳合理應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際情況制定普外科常見的清潔手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用方案。

1.3.4 加強監(jiān)控管理力度，及時反饋相關(guān)信息?？咕幬锏念A(yù)防性應(yīng)用在外科領(lǐng)域中占重要地位，合理應(yīng)用抗菌藥物對于降低手術(shù)后感染率和減少耐藥菌的產(chǎn)生十分重要［4］。感染管理科每月對普外科的3種清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況按各個診療組進行會診，在各診療組之間進行橫向比較、橫向分析；把當(dāng)月用藥情況和前幾個月用藥情況進行縱向比較、縱向分析，將分析結(jié)果和不合理使用抗菌藥物的情況及時反饋科主任，以取得科主任的合作和重視，共同管理抗菌藥物的合理使用。

1.3.5 對合理用藥者給予獎勵。每月利用《醫(yī)院感染通訊》公布各醫(yī)療組Ⅰ類切口抗菌藥物使用率等情況。將合理應(yīng)用抗菌藥物情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量綜合管理中，并實行獎罰結(jié)合，作為醫(yī)療質(zhì)量評價指標之一。

1.3.6 外科預(yù)防用抗生素評價標準［5］，見表1。

表1 預(yù)防用抗生素評價標準

2 結(jié)果

通過持續(xù)性綜合干預(yù)措施使這3種清潔手術(shù)抗菌藥物使用率從干預(yù)前100%降到干預(yù)后49.2%，干預(yù)前、后Ⅰ類切口抗菌藥物使用情況比較見表2。

表2 我院干預(yù)前、后Ⅰ類切口抗菌藥物使用情況比較〔n（%）〕

3 討論

根據(jù)抗菌藥物合理應(yīng)用的判斷標準，圍手術(shù)期預(yù)防用藥指術(shù)前30min（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物1次，靜脈推注或快速滴注；若手術(shù)＞4h，術(shù)中追加1次，術(shù)后可不再使用或只使用24～72h，延遲用藥并不能進一步降低切口感染發(fā)生率。同時有許多資料表明，手術(shù)前30min～1h給藥，能有效地防治術(shù)后感染的發(fā)生［6］。

3.1 用藥合理性分析 本調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，干預(yù)后術(shù)前30min～2h預(yù)防用藥和未用藥者較干預(yù)前明顯增加，術(shù)后用藥時間干預(yù)后較干預(yù)前明顯減少。說明通過培訓(xùn)和干預(yù)措施，合理性有明顯的提高。但清潔切口的抗菌藥物術(shù)后使用率還是比較高的，目前還難以做到衛(wèi)生部的要求。用藥不合理主要表現(xiàn)在部分病人術(shù)前1d就開始預(yù)防使用抗菌藥物；術(shù)前30min使用高檔廣譜抗菌藥物；手術(shù)后使用時間偏長等。

3.2 切口愈合情況分析 從調(diào)查資料看，切口感染率干預(yù)前和干預(yù)后皆為0%。這是因為手術(shù)切口感染的發(fā)生和許多因素有關(guān)，如術(shù)前的備皮、術(shù)中的無菌操作、術(shù)后的換藥及病人自身抵抗力等，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可導(dǎo)致切口感染的發(fā)生，使用抗菌藥物只是預(yù)防切口感染的一個方面。圍手術(shù)期大劑量應(yīng)用抗菌藥物并不能降低術(shù)后傷口感染率，反而增加細菌耐藥的可能［7］?？咕幬镏委煏r間與耐藥性產(chǎn)生的危險之間存在線性相關(guān)關(guān)系［8］。

3.3 感染管理科和藥劑科、醫(yī)務(wù)科三科聯(lián)合管理是有效的表現(xiàn)在術(shù)前30min～2h用藥比例顯著增高，有11.7%上升到49.2%，聯(lián)合用藥顯著差異，單聯(lián)用藥率及未用藥率明顯提高，多聯(lián)用藥率明顯下降。單聯(lián)用藥率由原來的50.3%下降到31.8%，雙聯(lián)用藥率由原來的47.3%下降到4.4%，三聯(lián)用藥率由原來的2.4%下降到0%，未用藥率從0%上升到50.8%。干預(yù)后用藥時間明顯減少，術(shù)后用藥時間≤24h的比率從28.7%上升到66.2%，＞72h的比率從72.3%下降到33.8%。在用藥時間縮短的情況下，切口感染率同樣為0%，證明三科聯(lián)合管理控制抗菌藥物的使用是有成效的，應(yīng)該將普外科清潔手術(shù)抗菌藥物使用的經(jīng)驗推廣到全院。

3.4 抗菌藥不合理應(yīng)用的現(xiàn)象還相當(dāng)嚴重 由于長期以來不合理用藥延續(xù)至今，致使管理工作的難度增大，短期內(nèi)要達到完全扭轉(zhuǎn)是不切實際的，加大教育和管理的力度需要持之以恒，并且爭取全社會的支持和理解，才能最終達到降低、控制和合理使用抗菌藥物。

［1］Slama TG，Amin A，Brunton SA，et al.A clinician’s guide to the apprp；riate and accurate use of antibiotics：the Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy（CARAT）criteria〔J〕.AM JMed，2005，118：1－5.

［2］盧德文，楊雪英，陳華.骨科抗菌藥物使用調(diào)查及分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（3）：320－321.

［3］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.關(guān)于實行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知〔Z〕，2004－08－19.

［4］劉薇，李祿俊，劉霞，等.I類切口圍手術(shù)期使用抗菌藥物情況分析〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（81）：1227－1228.

［5］胡琛，俞月琴，葛繩德，等.普外科圍手術(shù)期290例的預(yù)防性應(yīng)用抗生素調(diào)查〔J〕.中國抗感染化療雜志，2001，1（3）：165－168.

［6］唐志華，曹國建，陳輝，等.圍手術(shù)期患者應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（8）：917－919.

［7］尚秀紅，徐鳳琴，陳麗蓉，等.外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（3）：320－321.

［8］楊國山，杜斌，吳增安，等.外科危重患者的抗生素使用〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（5）：565－567.