護(hù)理病歷中預(yù)期目標(biāo)制定的錯(cuò)誤分析與糾正

苗月蘭 寧夏固原市醫(yī)院 756000

制定預(yù)期目標(biāo)（下稱目標(biāo)）是護(hù)理計(jì)劃中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。目標(biāo)是我們所期望得到的護(hù)理結(jié)果。目標(biāo)為計(jì)劃指明了方向，是護(hù)理計(jì)劃的核心。目標(biāo)制定的好壞直接影響護(hù)理措施的制定和對(duì)護(hù)理計(jì)劃中所確定的護(hù)理診斷或問題的評(píng)價(jià)［1］。筆者抽查了2007年1月－2009年12月出院病歷中制定的目標(biāo)，進(jìn)行對(duì)照、分析、經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐，使目標(biāo)制定符合率大大提高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

采用隨機(jī)抽樣抽取出院病歷288份，分兩組。根據(jù)目標(biāo)陳述結(jié)構(gòu)的5個(gè)組成部分逐一分析。第1組：2007年1月－2008年6月144份，目標(biāo)1011條，錯(cuò)誤目標(biāo)占51.3%；第2組：2008年7月－2009年12月144份，目標(biāo)1019條，錯(cuò)誤目標(biāo)占9.1%，制定者為臨床責(zé)任護(hù)士。

2 結(jié)果

按目標(biāo)陳述結(jié)構(gòu)的5個(gè)組成部分進(jìn)行分類，見表1。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 主語(yǔ)錯(cuò)誤。護(hù)士把主語(yǔ)制定成護(hù)理行為。如：術(shù)后疼痛的其中1條目標(biāo)是每2h用止痛藥1次，使病人疼痛緩解，產(chǎn)婦知識(shí)缺乏的其中1條目標(biāo)是出院前教會(huì)產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給嬰兒洗澡。

3.1.2 謂語(yǔ)和行為標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤。護(hù)士使用無(wú)法觀察和測(cè)量的詞。如：病人掌握疼痛原因；病人了解胰島素注射法。攝入液體；句中“掌握”、“了解”、“足量”不可測(cè)。行為標(biāo)準(zhǔn)還存在缺項(xiàng)，如：每月病人體重增加。那么增加多少？這樣導(dǎo)致護(hù)士間的工作不夠明了。

3.1.3 條件狀語(yǔ)錯(cuò)誤。應(yīng)有條件狀語(yǔ)時(shí)護(hù)士漏寫，制定的目標(biāo)脫離實(shí)際。如：下肢骨折病人生活自理能力下降的其中1條目標(biāo)是2個(gè)月內(nèi)病人能下床活動(dòng)；癌病晚期疼痛病人需用疼痛控制儀時(shí)的知識(shí)缺乏其中1條目標(biāo)是1周內(nèi)病人能使用該儀器，以上2句中分別缺了“借助拐杖”和“在護(hù)士指導(dǎo)下”的條件狀語(yǔ)。

3.1.4 時(shí)間錯(cuò)誤。制定的時(shí)間不切合實(shí)際，只為符合陳述結(jié)構(gòu)的要求而訂。如：截癱病人大、小便失禁，腦外傷后病人顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)能力下降、記憶障礙等護(hù)理診斷的目標(biāo)，其時(shí)間護(hù)士很難制定，制定了時(shí)間也是不符實(shí)際的。

3.2 對(duì)策 我院護(hù)理部根據(jù)目標(biāo)制定中存在的錯(cuò)誤原因，提出針對(duì)性的教育目標(biāo)，把護(hù)理程序的每一步驟設(shè)一專題講座。目標(biāo)的專題講座內(nèi)容是定義、制定目標(biāo)的意義、目標(biāo)的結(jié)構(gòu)組成和原則及臨床上制定目標(biāo)中易出現(xiàn)的錯(cuò)誤分析等學(xué)習(xí)、討論。筆者十分強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。

3.2.1 目標(biāo)必須以病人為中心。在教育與實(shí)踐過程中，強(qiáng)調(diào)目標(biāo)以病人為中心，不是護(hù)理行動(dòng)本身。主語(yǔ)是病人及其身體的任何部分或家屬。有時(shí)主語(yǔ)省略，即指病人。如：聽診呼吸音清晰：術(shù)后2d自動(dòng)行走100m，2次／d。前面提到的術(shù)后疼痛的目標(biāo)應(yīng)改成：用藥2h后，病人自述疼痛有3級(jí)以內(nèi)；產(chǎn)婦知識(shí)缺乏的目標(biāo)應(yīng)寫成：在出院前產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給嬰兒洗澡。

3.2.2 目標(biāo)可觀察、可測(cè)量。這點(diǎn)是指目標(biāo)結(jié)構(gòu)中的謂語(yǔ)和行為標(biāo)準(zhǔn)。謂語(yǔ)是指主語(yǔ)將完成的行動(dòng)，必須使用行為動(dòng)詞。在臨床護(hù)理中，為便于初學(xué)者使用，筆者總結(jié)了常用行為動(dòng)詞，見表2，并從認(rèn)知領(lǐng)域、技能領(lǐng)域和態(tài)度領(lǐng)域分類。其實(shí)，行為動(dòng)詞并不止這些，也并不絕對(duì)按此表分類應(yīng)用，熟練后可靈活通用。行為標(biāo)準(zhǔn)是指主語(yǔ)進(jìn)行該項(xiàng)活動(dòng)所達(dá)到的程度，主要包括制定的量、距離、速度及“什么、什么限度”等。如：前面曾提到的4個(gè)目標(biāo)應(yīng)改成：病人能說出疼痛原因；病人能操作胰島素注射攝入100ml液體；每半月體重增加0.5kg，謂語(yǔ)和行為標(biāo)準(zhǔn)在目標(biāo)制定中不可缺少。

表2 預(yù)期目標(biāo)中常用的行為動(dòng)詞

3.2.3 目標(biāo)應(yīng)有明確的針對(duì)性。目標(biāo)應(yīng)針對(duì)護(hù)理診斷或問題，有利于評(píng)價(jià)。在實(shí)踐中，強(qiáng)調(diào)目標(biāo)要個(gè)體。一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)目標(biāo)，但一個(gè)目標(biāo)不能針對(duì)多個(gè)護(hù)理診斷。如：腹部手術(shù)后疼痛的目標(biāo)是：（1）病人訴疼痛臺(tái)度小于3級(jí)；（2）訴夜間眨眼7h；（3）能進(jìn)行有效呼吸；（4）能下床行走。如果疼痛是由于足痛引起，那么上述目標(biāo)中的（3）不適合。

3.2.4 目標(biāo)應(yīng)簡(jiǎn)短，切實(shí)可行。目標(biāo)要求明確，簡(jiǎn)短易懂，一目了然，同時(shí)考慮病人的財(cái)力、物力、智力和身體狀況。如：截癱病人軀體移動(dòng)障礙的其中1個(gè)目標(biāo)：甲護(hù)士制定1個(gè)月內(nèi)學(xué)會(huì)使用輪椅；而乙護(hù)士定為1個(gè)月內(nèi)下地行走。顯然，后者脫離了實(shí)際。

3.2.5 目標(biāo)應(yīng)有時(shí)間限制。筆者目前采用短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)兩種［1］。前者指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（幾天甚至幾小時(shí)）能達(dá)到的目標(biāo)。如：3d內(nèi)病人自行行走50m。后者指在相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，一般為數(shù)周或幾個(gè)月。如臥床期間不發(fā)生褥瘡。在臨床上，筆者認(rèn)為有的目標(biāo)時(shí)間護(hù)士很難估計(jì)，可不寫。但必須強(qiáng)調(diào)：絕大多數(shù)護(hù)理診斷的目標(biāo)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)所掌握的理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)及評(píng)判性思維制定，如：知識(shí)缺乏、角色紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量等護(hù)理診斷。

3.2.6 條件狀語(yǔ)應(yīng)符合實(shí)際情況。條件狀語(yǔ)是指主語(yǔ)完成該活動(dòng)所處的條件。筆者反復(fù)強(qiáng)調(diào)有的目標(biāo)必須有條件狀語(yǔ)，有的不需要。如：大手術(shù)后病人活動(dòng)無(wú)耐力的其中1個(gè)目標(biāo)是術(shù)后2d內(nèi)病人在護(hù)士協(xié)助下下床活動(dòng)。術(shù)后1周病人能下床活動(dòng)，此時(shí)不需要條件狀語(yǔ)。

3.3 成效 通過對(duì)預(yù)期目標(biāo)制定的質(zhì)量檢查及對(duì)存在錯(cuò)誤的綜合分析，采取了針對(duì)性的教育目標(biāo)訓(xùn)練與實(shí)踐。主要從課堂理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教育目標(biāo)訓(xùn)練與實(shí)踐。主要從課堂理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)兩方面進(jìn)行，把護(hù)理程序的知識(shí)結(jié)合課堂理論與舉例、病例討論、護(hù)理查房等形式培訓(xùn)［2］，持續(xù)4年多，每年培訓(xùn)3～10期，每月臨床護(hù)理查房1次，經(jīng)過反復(fù)循環(huán)與考核，全院護(hù)士加深了對(duì)護(hù)理程序的理解和掌握，并自覺地付諸臨床實(shí)踐，使預(yù)期目標(biāo)制定逐步降低，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。

［1］劉云.系統(tǒng)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床應(yīng)用〔M〕.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008：40－46.

［2］包家明，林莎.加強(qiáng)護(hù)理程序培訓(xùn)力度的體會(huì)〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，32（12）：70－82.