空腸置管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性重癥胰腺炎治療中的價(jià)值

胡曉秋 劉 真 葉春梅 四川省什邡市人民醫(yī)院消化科 618400

我科于2011年1－10月對(duì)急性重癥胰腺炎患者進(jìn)行空腸置管30例，并通過(guò)對(duì)照、分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者30例（均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年擬定的SPA診斷標(biāo)準(zhǔn)），其中男21例，女9例，年齡22～65歲。30例均采取非手術(shù)治療及內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合治療。30例患者直接選用胃鏡下胃空腸置管方法并行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2 操作方法 于入院后第4～6天經(jīng)鼻將胃空腸管插入食道，經(jīng)口入胃鏡，將空腸管帶入胃腔，用鱷魚(yú)鉗夾住空腸管前端，進(jìn)胃鏡，將空腸管送到十二指腸降段以下，退鏡，并向里入鱷魚(yú)鉗，將胃鏡退到胃腔，松開(kāi)鱷魚(yú)鉗，將鱷魚(yú)鉗退回胃鏡前端，調(diào)整胃鏡，將鱷魚(yú)鉗垂直于空腸管，夾住空腸管，移動(dòng)胃鏡，將空腸管向幽門(mén)口推送，反復(fù)數(shù)次，即將空腸管置于曲氏韌帶以下，拔出導(dǎo)絲，退胃鏡，操作完畢，整個(gè)操作時(shí)間在20min以內(nèi)。操作后可作腹部平片了解空腸管位置。我科行胃鏡下胃空腸管置入操作30例，均1次安置成功，作平片示空腸管均在曲氏韌帶以下。

2 營(yíng)養(yǎng)液的選擇及營(yíng)養(yǎng)方式

2.1 營(yíng)養(yǎng)液的選擇 在重癥胰腺炎患者，經(jīng)胃空腸管給予要素型EN，患者均能很好耐受。另外增加微生態(tài)制劑，進(jìn)一步發(fā)揮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)作用。營(yíng)養(yǎng)配方可用短肽或氨基酸的要素膳如百普素（或百普力）。隨著消化功能的逐漸恢復(fù)，再選擇整蛋白型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；配方膳的濃度不宜過(guò)高，以減少腹脹、腹瀉等副作用。

2.2 輸注方式 分次投給：適用于鼻飼管在胃內(nèi)及胃功能良好者，其優(yōu)點(diǎn)是較接近一日三餐的飲食習(xí)慣和生理狀態(tài)，每次給予量100～300ml，用推注方式在5～15min內(nèi)完成。

2.3 胃空腸管的護(hù)理 管道的固定與維護(hù)：將鼻胃管固定在鼻外15cm處，繞于耳后，并用別針固定在衣服上，經(jīng)常巡視病房，防止導(dǎo)管扭曲、滑脫，滴注完畢關(guān)上鎖扣，用紗布包裹后放入病員服上衣口袋內(nèi)。為避免發(fā)生管腔阻塞，每次暫停輸注時(shí)，用25～50ml溫開(kāi)水沖洗管道，平均6～8h沖洗管道1次。

3 結(jié)果

筆者另選擇了30例未安置空腸營(yíng)養(yǎng)管的重癥胰腺炎病例進(jìn)行比較，對(duì)比住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生、所用總費(fèi)用，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組治療情況比較

4 討論

急性重癥胰腺炎（SAP）是一種非常兇險(xiǎn)的疾病，可引起重要臟器功能衰竭和局部并發(fā)癥，病程較長(zhǎng)，病死率高。由于重癥胰腺炎處于高分解代謝狀態(tài)，患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能的下降。腸道是機(jī)體應(yīng)激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。在發(fā)生SAP時(shí)，由于炎癥反應(yīng)、腸道動(dòng)力紊亂、腸道菌群失調(diào)、細(xì)胞因子過(guò)度生成、生長(zhǎng)因子缺乏和腸黏膜上皮細(xì)胞過(guò)度凋亡而導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。如果采用長(zhǎng)期的完全腸外營(yíng)養(yǎng)容易引起腸黏膜萎縮，屏障功能受損及腸細(xì)菌易位，繼而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，繼發(fā)胰腺及胰周組織感染；甚至出現(xiàn)腸道功能衰竭導(dǎo)致胰腺炎加重導(dǎo)致多器官衰竭。因此，防止重癥胰腺炎患者出現(xiàn)腸道功能衰竭非常重要，而實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是其有效方法之一，一是減少刺激胰腺的外分泌，即通過(guò)十二指腸以遠(yuǎn)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)空腸途徑給予營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺分泌刺激最??；二是全腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)1周，腸屏障功能可受損，腸道細(xì)菌易位，腸源性感染率增高，重癥胰腺炎的死因80%是胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染，全腸外營(yíng)養(yǎng)越久，代謝并發(fā)癥的可能性越大，通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少腸源性感染的發(fā)生，近而避免腸道功能衰竭的發(fā)生。通過(guò)對(duì)比筆者得出：安置空腸管并行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者比未安置空腸營(yíng)養(yǎng)管且行腸外營(yíng)養(yǎng)的患者在住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生、所用總費(fèi)用方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異，故筆者認(rèn)為：在住院第4～6天，胃腸功能稍有恢復(fù)或無(wú)顯著腹脹、腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣時(shí)，予內(nèi)鏡置管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的。本文顯示通過(guò)胃鏡下空腸置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既減少了單純腸外營(yíng)養(yǎng)所致并發(fā)癥，使之更符合生理，又能增強(qiáng)免疫功能，保護(hù)腸道屏障，防止腸道功能衰竭，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，阻斷加重胰腺炎的因素，并通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體自身修復(fù)能力，同時(shí)還能明顯縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，增加了胰腺炎治療手段。而且該操作簡(jiǎn)單易行，具有一定的胃鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生均能進(jìn)行該操作，在基層醫(yī)院能得到推廣。

［1］張圣道，雷若慶.重癥急性胰腺炎診治指南〔J〕.中華外科雜志，2007，45（11）：727－729.

［2］劉笑雷.急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療途徑的研究進(jìn)展〔J〕.國(guó)際外科學(xué)雜志，2007，34（9）612－614.

［3］王新穎.重癥急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義和實(shí)施〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2007，24（2）：86－88.