鹽酸羅哌卡因和布比卡因用于腰麻＋硬膜外麻醉在婦科手術(shù)的臨床效果觀察

趙增秀

天津市靜海縣醫(yī)院麻醉科 301600

臨床常用的布比卡因是長效酰胺類局麻藥，是由50∶50的R（＋）型和S（－）型鏡像體組成的消旋化合物，其藥化學(xué)與毒性取決于鏡像體的選擇性。布比卡因的心臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性來源于右旋R（＋）型鏡像體，而左旋S（－）型鏡像體在體內(nèi)分布廣，消除快，血漿游離濃度小，而且有臨床報道布比卡因誤注入血管或超量應(yīng)用后出現(xiàn)致死性后果。新型長效酰胺類局麻藥鹽酸羅哌卡因化學(xué)上與布比卡因同源，理化結(jié)構(gòu)相似，脂溶性是布比卡因的1／3，是單一的S（－）鏡像體，心臟毒性比布比卡因小，具有較少的不良反應(yīng)，且感覺和運動神經(jīng)分離明顯，目前廣泛應(yīng)用于腰麻和腰麻＋硬膜外麻醉。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期婦科行子宮全切除術(shù)和或附件切除術(shù)患者100例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～55歲；（2）ASA Ⅰ或Ⅱ級；（3）體量45～75kg；（4）均同意進(jìn)行腰麻＋硬膜外麻醉；（5）均同意使用術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵；（6）術(shù)前NBP、HR均正常，ECG正?；虼笾抡＃S機(jī)分為鹽酸羅哌卡因組（A組）和布比卡因組（B組），每組50例。

1.2 麻醉方法 患者入室后持續(xù)監(jiān)測NBP、HR、ECG及SpO2，常規(guī)靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉林格500ml。右側(cè)臥位，采用16＃硬膜外針穿刺針于L1～2椎間隙穿刺，置管3.5cm，采用7＃腰麻穿刺針L3～4椎間隙穿刺見腦脊液流出后，注入配好的藥物。注藥速度均10s左右，退出腰麻針取平臥位。麻醉效果不滿意或手術(shù)時間長的硬膜外均予以3%的鹽酸氯普魯卡因。持續(xù)靜脈輸注晶膠體液比例1∶1，所有患者均持續(xù)監(jiān)測BP、HR、SpO2和ECG。

1.3 觀察指標(biāo) 用針刺皮膚測試感覺阻滯（采用視覺模擬評分VAS，0分為無痛，10分為劇痛），運動阻滯評估采用改良Bromage標(biāo)準(zhǔn)（0分：腿活動自如；1分：腿不能伸舉；2分：髖膝不能屈曲；3分：髖、膝、踝均不能屈曲。觀察2組患者的感覺阻滯起效時間（指給藥后至患者出現(xiàn)發(fā)熱、麻木等感覺的時間）、運動阻滯起效時間（指給藥后患者抬下肢感覺無力的時間）、最高阻滯平面（指給藥后完全無痛的平面）最大Bromage評分、最大感覺阻滯時間（指患者所能達(dá)到最高阻滯平面最小VAS評分值時間）、最大運動阻滯時間（指達(dá)到最大Bromage評分時間）、感覺阻滯恢復(fù)時間（注藥后至術(shù)后VAS評分≥2分）、運動阻滯恢復(fù)時間（注藥后至術(shù)后Bromage標(biāo)準(zhǔn)0分），注藥后30min內(nèi)每3min記錄BP、HR、SpO21次，以后每5min記錄1次。NBP下降30mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或減少25%時，加速補(bǔ)液，靜脈給予麻黃堿10～20mg，HR低于55次／min給予阿托品0.2～0.3mg，麻醉效果滿意度：依術(shù)中患者主訴及是否需輔助麻醉藥評定。優(yōu)：患者安靜，手術(shù)部位無不適感，無需輔助用藥；良：患者主訴不舒服，須給予一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；差：患者有明顯痛感，需輔以硬膜外麻醉或靜脈全麻藥。肌松滿意度：由手術(shù)醫(yī)生評價。優(yōu)：滿意；良：尚滿意；差：不滿意。常規(guī)面罩吸氧4L／min，維持SpO2在97%以上。觀察并記錄術(shù)中、術(shù)后心血管事件發(fā)生情況以及惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生，并給予對癥處理。

2 結(jié)果

2.1 感覺神經(jīng)阻滯情況 A組感覺阻滯起效時間慢于B組（P＜0.05），最大感覺阻滯時間大于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組最高感覺阻滯平面和感覺阻滯恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者感覺神經(jīng)阻滯情況（）

表1 2組患者感覺神經(jīng)阻滯情況（）

注：組間比較＊P＜0.05。

2.2 運動神經(jīng)阻滯情況 A組運動神經(jīng)阻滯起效時間慢于B組（P＜0.05），最大運動阻滯程度大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組運動阻滯恢復(fù)時間和最大Bromage評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者運動神經(jīng)阻滯情況（）

表2 2組患者運動神經(jīng)阻滯情況（）

注：組間比較＊P＜0.05。

組別 n 起效時間（s） 最大阻滯時間（min） 恢復(fù)時間（min）最大Bromage評分（分）A組 50190±8 10.8±1.5＊ 165±312.5±0.2 B組 50213±11 8.8±2.8 210±262.6±0.1

2.3 麻醉效果滿意度及肌松滿意度 2組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者麻醉滿意度及肌松滿意情況

2.4 圍手術(shù)期不良反應(yīng) A組發(fā)生低血壓3例少于B組12例（P＜0.05），A組發(fā)生心動過緩3例少于B組6例（P＜0.05），A組發(fā)生惡心嘔吐4例少于B組6例（P＞0.05）。A組尿潴留2例少于B組6例（P＜0.05）。

3 討論

婦科手術(shù)多為盆腔手術(shù)，多采用腰麻＋硬膜外聯(lián)合阻滯（combinedsp inal andep idura anesthesia，CEA＋SA），手術(shù)要求有起效快、阻滯效果完全和肌肉松弛滿意［1］。鹽酸羅哌卡因是一種純S對映異構(gòu)體長效酰胺類局麻藥，其存在形式為純左旋式異構(gòu)體，與右旋式相比有低毒性、作用時間長的特點。而布比卡因是50∶50的R（＋）型和S（－）型鏡像體組成的消旋化合物，右旋R（＋）型鏡像體具有心臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性［2］，過量藥物進(jìn)入血液可致心律失常，復(fù)蘇困難。在動物和人體研究證實羅哌卡因比布比卡具有更小的心血管及中樞毒性［3］，其神經(jīng)阻滯作用和鎮(zhèn)痛作用比布比卡因強(qiáng)，且具有顯著的低濃度時感覺與運動神經(jīng)阻滯高度分離的特點。對感覺的阻滯優(yōu)于運動阻滯，術(shù)后運動阻滯迅速消失，肌肉功能恢復(fù)迅速，這有利于患者早期康復(fù)［4］。兩組均有循環(huán)系統(tǒng)波動，其主要原因是由于交感神經(jīng)部分被阻滯引起血管擴(kuò)張，血容量相對不足［5］，惡心、嘔吐以及尿潴留是椎管內(nèi)麻醉的最常見并發(fā)癥，但羅哌卡因優(yōu)于布比卡因。

綜上所述，與鹽酸布比卡因相比，鹽酸羅哌卡因用于腰－硬聯(lián)合麻醉用于婦科手術(shù)起效快，運動阻滯維持時間短，心臟毒性均比布比卡因小，術(shù)后并發(fā)癥少，有很好的安全性和有效性，有助于術(shù)后早日康復(fù)。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：31.

［2］Santos AC，Arthur GR，Wlody D，et al.Comparative systemic toxicity of ropivacaine and bupivacaine in nonpregant and pregnant ewes〔J〕.Anesthesiology，1995，82：734－740.

［3］Scott D，Lee S，F(xiàn)agan D，et al.Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine〔J〕.Anesth Analg，1999，69：563－569.

［4］郭艷輝，王俊科，許國忠，等.羅哌卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的實驗研究〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2002，22（1）：42.

［5］姚景，金光輝.羅哌卡因與布比卡因腰－硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察〔J〕.江西醫(yī)藥，2008，43（2）：150－152.