椎管內(nèi)外松解法治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

岳靈英 王玲玲 梁懷仙 葛峰鎖 杜子萍

（山西省長治市第二人民醫(yī)院正骨康復(fù)科，山西 長治 046000）

1 資料與方法

1.1 資料來源

對長治市第二人民醫(yī)院2008年1月至2009年12月收治的178例腰椎間盤突出癥患者，其中男性102例，女性76例，年齡最大76歲，最小21歲，最短2d，病程最長15年，均給予椎管內(nèi)外松解法治療作為治療組；對照組142例，進(jìn)行傳統(tǒng)的腰椎牽引及腰背肌鍛煉。兩組的年齡、性別、身高、體質(zhì)量及臨床癥狀均無明顯差異，具有可比性。全部病例均有與癥狀、體征相符合的CT或MRI檢查報告。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布、南京大學(xué)出版社出版的《中國中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]：①有外傷史、勞損或感受寒濕史。②腰痛、下肢放射痛，腹壓增大時加重。③腰曲減小或出現(xiàn)側(cè)彎，腰部壓痛、放射痛，活動受限。④有神經(jīng)癥狀（感覺、肌力、反射減退）。⑤直腿抬高或加強試驗、挺腹試驗等陽性。⑥有與癥狀、體征相符合的影像學(xué)依據(jù)（CT、MRI）。

符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～76歲，性別不限，自愿接受本療法，并簽知情同意書。

1.3 具體操作方法

1.3.1 治療組

均進(jìn)行椎管內(nèi)外松解法（椎管內(nèi)外松解法是集穴位注射、小針刀及骶管滴注療法為一體的一種綜合治療方法）治療。具體步驟：征得患者同意后，囑患者取俯臥位，在椎間盤突出相應(yīng)的椎體旁及上下兩個椎體旁即膀胱經(jīng)脈第一側(cè)線的俞穴（脊柱旁開1.5cm）進(jìn)行常規(guī)消毒，以普通7號注射針頭分別垂直刺入穴位，當(dāng)患者感到酸、麻、脹、困時將藥液（藥液組成：2%利多卡因2mL、維生素B1100mg、維生素B121mg、醋酸曲安奈德注射液25mg）注入每個穴位約1.5mL，注射完畢，進(jìn)行小針刀治療，針刀按穴位注射部位與脊柱縱軸平行垂直進(jìn)針，順肌肉縱行方向進(jìn)行縱行鏟切，然后掉轉(zhuǎn)針刀90°進(jìn)行橫行鏟切，分離粘連組織，松解痙攣的組織、韌帶后迅速出針，按壓針孔2min，起到點、按穴位的作用。針刀術(shù)畢，讓患者取胸膝臥位，充分暴露骶尾部穿刺部位，常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾，確定穿刺部位，以普通7號注射針頭垂直刺入皮下，注射局麻藥（2%利多卡因與生理鹽水等量稀釋）約2mL，局麻藥起效后進(jìn)行骶尾部穿刺，當(dāng)針頭穿過骶尾韌帶時有明顯的突破感，表明針尖已進(jìn)入骶管腔，此時針體向下傾斜40°，與皮膚呈30°角，再進(jìn)針0.5～1cm，回抽無血及腦脊液，注射無阻力，證實穿刺針確在骶管腔內(nèi)，讓患者改為側(cè)臥位，將剩余局麻藥約3mL緩慢推入，取下針管，接輸液管，用膠布固定針頭，將取下的針管接輸液針頭插入輸液瓶進(jìn)行持續(xù)藥物（藥物組成：0.9%氯化鈉注射液100mL、ATP40mg、維生素B1100mg、維生素B121mg、地塞米松10mg）滴注，用止血鉗鉗夾輸液管的進(jìn)氣管，用注射器加壓的方法調(diào)節(jié)液體滴速，一般每分鐘40～50滴，滴注完畢后按壓針孔，無菌紗布覆蓋，膠布固定，囑患者平臥20min，整個治療過程約2h。治療后囑患者適當(dāng)活動，不可太累，不可搬抬重物，要睡臥硬板床。一般一周1次，3～5次為1個療程。

1.3.2 對照組

進(jìn)行傳統(tǒng)的腰椎牽引及腰背肌鍛煉?；颊呖扇⊙雠P位或俯臥位，固定好患者的胸部和臀部，牽引力量為患者感到能承受且不痛苦為宜，持續(xù)牽引30min，每日1次，15d為1個療程，同時睡臥硬板床，每天堅持腰背肌如燕子飛、滾橋式等功能鍛煉，每日1次，每次20min，一般15d為1個療程。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]

治愈：癥狀完全消失或接近消失，直腿抬高試驗達(dá)85°，能恢復(fù)日常工作。好轉(zhuǎn)：癥狀部分消失，直腿抬高試驗較治療前顯著改變，可擔(dān)負(fù)較輕的體力工作。無效：癥狀無明顯減輕。

2 結(jié) 果

椎管內(nèi)外松解法治療與腰椎牽引療效比較見表1。

表1 椎管內(nèi)外松解法與腰椎牽引療效比較

兩組療效比較：從表1可以看出，治療組178例中，治愈146例，好轉(zhuǎn)18例，無效14例。對照組142例中，治愈95例，好轉(zhuǎn)29例，無效18例。經(jīng)χ2檢驗，P＜0.01，表明兩組的療效有非常顯著性差異，治療組的治愈率和有效率均明顯優(yōu)于對照組。

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥的形成機制

腰椎間盤突出是一種退行性病理改變，隨著年齡的增長，椎間盤內(nèi)的水分和營養(yǎng)成分逐漸減少，彈性明顯下降，膠原纖維增多，椎間隙變窄，周圍韌帶松弛，椎體間過度活動不穩(wěn)等造成纖維環(huán)變性，此時由于急性損傷或慢性勞損，椎間盤受到向內(nèi)的壓力及張力的作用，髓核后移，纖維環(huán)在已有退變的基礎(chǔ)上，受到過大的由內(nèi)向外的力量沖擊而斷裂，髓核被擠入破裂的纖維環(huán)內(nèi)，形成椎間盤突出。突出的椎間盤擠壓或刺激脊神經(jīng)，而產(chǎn)生腰腿疼痛、下肢放射性疼痛、麻木及腰椎活動受限等一系列臨床癥狀[3]。

腰椎間盤突出導(dǎo)致腰腿疼痛的原因主要是：①腰椎間盤突出后，突出的椎間盤擠壓或刺激脊神經(jīng)根，或由此而出現(xiàn)的微小關(guān)節(jié)移位，卡壓了脊神經(jīng)根，形成機械性壓迫。②一些炎性介質(zhì)隨著椎間盤退變或突出，逸出到硬膜外腔，引起局部無菌性炎癥而導(dǎo)致持續(xù)性疼痛。③由于機械性壓迫、炎性物質(zhì)的刺激引起微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)障礙，神經(jīng)根產(chǎn)生水腫、充血、滲出與周圍組織粘連，壓迫附近的脊神經(jīng)以腰腿痛為主要癥狀的疾病[4]。

3.2 聯(lián)合治療機制

3.2.1 穴位注射

患者發(fā)病后往往疼痛難忍，病變局部組織痙攣，活動受限。我們依據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)、俞穴理論及“不通則痛，痛則不通”的理論，應(yīng)用現(xiàn)代西醫(yī)所常用的藥物，與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針刺法相結(jié)合。根據(jù)患者突出椎體的不同，選用相應(yīng)的經(jīng)穴和有效的藥物，其中，曲安奈德有較強的抗炎作用，能減輕滲出、水腫及毛細(xì)血管擴張，防止粘連及瘢痕形成，減輕對神經(jīng)根的刺激，緩解疼痛；維生素B1與B12能參與多種代謝，促進(jìn)受損神經(jīng)和肌肉的功能恢復(fù)；利多卡因能阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，起到迅速止痛的作用。將這些藥物在短時間內(nèi)注入到經(jīng)穴、阿是穴內(nèi)，充分發(fā)揮經(jīng)穴、藥物對人體的綜合效應(yīng)，使局部組織氣血經(jīng)脈通暢，起到消炎止痛的目的。

3.2.2 小針刀治療

腰椎間盤突出患者往往出現(xiàn)腰腿疼痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢牽掣疼痛及麻木等癥狀，這主要是突出的椎間盤壓迫了脊神經(jīng)根，我們選用了小針刀治療，松解被突出的椎間盤壓迫的椎體組織，及由于疼痛引起的軟組織痙攣，松解部分增厚的韌帶，減少對椎管的壓迫，恢復(fù)椎管內(nèi)的平衡。其治療機制[5]410-430有：①小針刀刺入機體刺激中樞神經(jīng)興奮，周圍神經(jīng)抑制，提高敏感神經(jīng)的痛閾，減輕病變引起的疼痛。②針刀刺入將病變局部粘連的組織松解，病灶內(nèi)壓力下降，松解椎間孔外口中上部痙攣組織，解除突出的椎間盤對神經(jīng)根的卡壓，疼痛麻木癥狀緩解，松解坐骨神經(jīng)周圍痙攣組織，消除病變組織對神經(jīng)干的壓迫，牽掣、麻木感覺消失。③針刀刺入形成人工竇道，血液沿竇道進(jìn)入病灶內(nèi)，改善血管、神經(jīng)受壓狀態(tài)，增加局部血液循環(huán)，消除無菌性炎癥，從而消除神經(jīng)痛和神經(jīng)痛引起的肌肉痙攣性疼痛，使機體恢復(fù)正常功能狀態(tài)。另外，穴位注射往往加重患者病變局部的憋脹感，小針刀可減輕病灶內(nèi)壓力，使憋脹感消失，同時穴位注射的藥物又消除了小針刀微創(chuàng)帶來的疼痛，二者相輔相成，相得益彰。

3.2.3 骶管沖擊療法

骶管沖擊療法是依據(jù)中醫(yī)的督脈理論及西醫(yī)的神經(jīng)根阻滯、硬膜外封閉的原理，利用骶尾部的生理解剖特點，采用大劑量液體滴入脊髓硬膜外腔，針對腰椎間盤突出引起的疼痛及下肢麻木等癥狀，起到直接消炎、消腫、止痛，恢復(fù)功能的目的。

督脈是奇經(jīng)八脈之一，總督一身之陽經(jīng)，主治脊柱病、腰骶病、下肢疾病，椎管脊髓硬膜囊等屬于督脈的范疇，腰椎間盤突出病變在腰部，腰為腎之府，所以我們采用骶管療法，以督脈為切入點，利用骶管滴注大量藥液，產(chǎn)生以下治療作用：①懸浮作用。將藥物直接作用于病灶，利用水的懸浮作用，將受壓的神經(jīng)根鈍性剝離，隨著藥物的吸收，神經(jīng)根受壓狀態(tài)得到恢復(fù)，神經(jīng)根受壓所產(chǎn)生的臀部、腿部麻木癥狀消失。②液壓沖擊作用。大量的液體進(jìn)入脊髓硬膜外腔，自下而上產(chǎn)生一定的液壓，利用水的沖擊力和壓力鈍性分離粘連的神經(jīng)根[6]，促使突出的椎間盤還納，緩解局部受壓癥狀。③營養(yǎng)作用。藥液中ATP、維生素B1、B12為營養(yǎng)細(xì)胞、神經(jīng)所必需的成分，直接作用于神經(jīng)根，維持神經(jīng)組織生理功能的完整性，改善神經(jīng)根的循環(huán)和營養(yǎng)供給，減輕神經(jīng)根水腫和脫髓鞘程度，使受損的組織、神經(jīng)細(xì)胞得到恢復(fù)[7]。④消炎、止痛、修復(fù)組織。液體滴入形成液壓，水的壓力和水流沖擊作用可促進(jìn)血液、淋巴液的循環(huán)，促進(jìn)炎性水腫的吸收，阻斷炎性刺激和疼痛的惡性循環(huán)。地塞米松[8]有抗炎、抗毒、穩(wěn)定溶酶體膜的作用，可減少細(xì)胞損傷后溶酶體內(nèi)酸性水解酶的釋放，還能抑制致炎物質(zhì)緩激肽、5-羥色胺和前列腺素等的生成；減少組織胺釋放，從而減輕血管舒張及降低毛細(xì)血管通透性；使血管對兒茶酚胺敏感性增高，收縮血管，減輕局部充血及減少體液外滲，從而阻止炎癥反應(yīng)的擴大和加重，起到消炎、止痛、修復(fù)組織的目的。

3.3 聯(lián)合治療的有效性

穴位注射、小針刀及骶管沖擊療法聯(lián)合治療就是針對以上病因、病癥及治療機制而進(jìn)行的治療，該治療在理論上應(yīng)用了中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)俞穴理論“不通則痛，通則不痛”的理論及西醫(yī)的神經(jīng)根阻滯、硬膜外封閉的理論；治療上應(yīng)用了中醫(yī)的穴位注射、小針刀療法、西醫(yī)的藥物及骶管滴注療法，并將其有機地結(jié)合在一起，針對腰椎間盤突出引起的疼痛起到立竿見影的效果，此種治療方法以松解止痛為主，不僅松解了椎管外由于腰椎間盤突出引起的機械性壓迫，而且松解了椎管內(nèi)炎性介質(zhì)引起的刺激性疼痛，達(dá)到了椎管內(nèi)外雙重松解止痛的目的，對突出的椎間盤有很好的回納作用。它中西合參，標(biāo)本兼顧，是中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥療效顯著而肯定的保守治療方法；該治療方法獨特，創(chuàng)傷微小，療程短，費用低，不需臥床休息，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低。因此，椎管內(nèi)外松解法是腰椎間盤突出癥患者理想的治療方法，這一方法值得在臨床推廣應(yīng)用。

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