胺碘酮治療急性心肌梗死伴快速心房纖顫28例分析

喬印濤

（河南省方城縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 方城 473200）

心房纖顫（atrial fibrillation，AF）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常見并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道，在AMI患者中的AF發(fā)生率為7%～18%[1]。Crenshaw等發(fā)現(xiàn)AMI并發(fā)心房纖顫的患者充血性心力衰竭、再梗死的發(fā)生率明顯增高?？焖貯F引起心臟結(jié)構(gòu)與功能的改變，心肌耗氧量增加，房室舒縮功能異常，心室充盈量下降，加速心功能惡化。急性心肌梗死后，因心房肌復(fù)極不一致等多種因素導(dǎo)致心房內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)異位起搏點(diǎn)，從而誘發(fā)快速而不規(guī)則的激動(dòng)，發(fā)生心房纖顫，快速的心房率傳至心室肌纖維，易形成心室內(nèi)折返而并發(fā)心室顫動(dòng)[1]。這是心肌梗死后猝死的主要原因之一。因此，心肌梗死后及時(shí)糾正心房纖顫對心肌梗死后猝死的發(fā)生十分重要，盡快轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律或控制心室率非常關(guān)鍵，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律有利于改善血流動(dòng)力學(xué)、控制心力衰竭的發(fā)生以及提高患者生存質(zhì)量。胺碘酮克服了多種抗心律失常藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，并在AMI后并發(fā)AF治療中具有安全性和有效性。現(xiàn)對方城縣人民醫(yī)院的28例AMI并發(fā)AF患者靜脈應(yīng)用胺碘酮治療，療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共計(jì)28例，均為2009年10月至2010年10月方城縣人民醫(yī)院收治的AMI并發(fā)心房纖顫的患者，均在心肌梗死后1～3d內(nèi)出現(xiàn)心房纖顫，其中持續(xù)性心房纖顫9例，陣發(fā)性心房纖顫19例。男18例，女10例，年齡37～72歲，平均（60.4±6.9）歲；AMI部位：廣泛前壁13例，前間壁、前壁7例，下壁4例，下壁并后壁2例，下壁并右室2例；心功能（Killip）分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級8例，Ⅳ級10例；所有患者既往無AF病史，AF發(fā)作時(shí)心室率130～200次/min，平均（158.1±16.2）次/min；并發(fā)癥：伴發(fā)高血壓13例，伴發(fā)冠心病6例。本組所有患者均已排除藥物、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等因素所致AF。

1.2 用藥方法

胺碘酮（amiodarone）首劑150mg用20mL生理鹽水稀釋，經(jīng)靜脈10min緩緩注完，之后用微量泵0.5～1.5mg/min的濃度持續(xù)滴注6h，隨后按0.5mg/min的速度持續(xù)滴注，心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)停止靜脈用藥，心房纖顫不轉(zhuǎn)復(fù)者，4d后停止靜脈給藥。少數(shù)患者對其不敏感，適當(dāng)調(diào)整相對濃度，可重復(fù)給藥，但第一個(gè)24h總量不超過1500mg。同時(shí)給予急性心肌梗死常規(guī)治療，即抗凝、抗血小板凝集、調(diào)脂等，低血壓患者可用多巴胺拮抗。給藥第一個(gè)24h內(nèi)盡量避免β-受體阻滯劑、洋地黃、鈣離子拮抗劑等藥物應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)

持續(xù)心電、無創(chuàng)血壓監(jiān)測，同時(shí)用藥前后每天及轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)描記心電圖。主要指標(biāo)有：①恢復(fù)竇性心律情況，在12h、24h、48h觀察；②心室率變化；③用藥前后的血壓變化；④不良反應(yīng)。

1.4 療效判定

觀察期內(nèi)AF轉(zhuǎn)復(fù)竇律為有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律

28例患者中，6h內(nèi)心房纖顫控制的有12例（42.85%），24h內(nèi)有18例（64.29%），48h內(nèi)有23例（82.14%），其中1例患者在停用時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，在追加胺碘酮150mg靜脈輸注后有效住控制心房纖顫的發(fā)作。

2.2 心率和血壓變化情況

所有患者用藥后6h心率均有下降，用藥后24h與用藥前相比有顯著差異（P＜0.05），用藥后血壓下降波動(dòng)不大，與治療前相比無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 心率及血壓變化情況

2.3 心電圖變化

用藥后患者的心室率有顯著下降。用藥后12h、24h、48h，3～7d的心室率由用藥前的（135.2±23.6）次/min，分別下降為（110.4±12.1）次/min、（105.2±10.9）次/min、（98.7±11.2）次/min、（92.3±10.6）次/min和（88.7±12.4）次/min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。用藥前后PR、QTc間期變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

3例患者追加120mg靜脈注射過程中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，心室率＞45次/min，血壓無明顯改變，立即停藥后心率逐漸恢復(fù)正常；2例出現(xiàn)淺靜脈炎，臨時(shí)改深靜脈后不再出現(xiàn)。

3 討 論

AMI并發(fā)心律失常因素較多[2-4]，其中并發(fā)心房纖顫的病死率較高，心房纖顫較常發(fā)生于高齡，心力衰竭并發(fā)心房纖顫的患者，靜注胺碘酮效果優(yōu)于其他藥物。胺磺酮分布容量大，短時(shí)間內(nèi)不容易達(dá)到穩(wěn)定有效的藥物濃度，靜脈用藥加快給藥速度，達(dá)到很好的效果。其靜脈和口服用藥作用有明顯，電生理作用機(jī)制也不同，靜脈用藥主要是延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期，阻斷鈉通道及內(nèi)在鈣通道，還能抑制ATP敏感的鉀通道不應(yīng)期，對竇房結(jié)以及室內(nèi)傳導(dǎo)亦無明顯作用阻滯，能夠抑制心肌細(xì)胞去極化的不同步性。目前認(rèn)為，正是這一作用，減少了心肌缺血的心律失常發(fā)生率。靜脈注射胺碘酮對AF的轉(zhuǎn)復(fù)、竇率的維持起主要作用[5]。本組實(shí)驗(yàn)僅1例減量時(shí)再發(fā)，再次靜脈給藥后轉(zhuǎn)復(fù)，延長了左心室舒張期的充盈時(shí)間，同時(shí)對降低心肌耗氧量、改善心功能和緩解缺血有積極意義，用藥前后動(dòng)脈血壓無明顯改變。短期常見不良反應(yīng)包括靜脈炎、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓。本組實(shí)驗(yàn)1例患者出現(xiàn)靜脈炎，1例出現(xiàn)竇緩，及時(shí)處理后短期內(nèi)恢復(fù)，患者心功能得到明顯改善，無低血壓發(fā)生，對心臟泵功能無明顯抑制作用，耐受性好。在急性心肌梗死并發(fā)心房纖顫的治療中，胺碘酮靜脈給藥是常用的治療方法，明顯降低心源性猝死。

綜上所述，靜脈應(yīng)用胺碘酮可作為AMI并心房纖顫的首選治療，治療AMI并發(fā)的快速AF起效快速、安全、有效，在用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律及血壓的變化，用藥需個(gè)體化。

[1]王凡,劉國樹.急性心肌梗死并發(fā)心律失常的機(jī)制與治療[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2005,3(4):31-33.

[2]Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction 2 executive summary[J].Circulation,2004,110(5):588-636.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì).胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)[J].中華心血管病雜志,2008,36(9):769-777.

[4]譚志學(xué) 摘譯.延遲增強(qiáng)心臟磁共振成像有效評診斷與評估心肌梗死[J].磁共振成像,2010,1(2): 158.

[5]陳新,陳柯萍,張澍.心房顫動(dòng)-命名、分類和非藥物治療[J].中華心律失常雜志,2003,7(5):312-314.