嚴(yán)重動(dòng)物抓咬傷的治療中抗生素的使用體會(huì)

胡志杰 劉恒巖 喬江春 夏建國(guó) 蘇世偉 廉 潔

(1 北京市和平里醫(yī)院，北京 100013；2 衛(wèi)生部北京醫(yī)院，北京 100730）

1 資料與方法

1.1 動(dòng)物抓咬傷的分級(jí)

為了方便傷口情況的判斷，優(yōu)化傷口的處理方式，后續(xù)治療包括抗生素的使用，我們將動(dòng)物抓咬傷的傷口分級(jí)如下：1級(jí) 輕度：損傷局限于皮膚層或黏膜層；皮下組織無(wú)明顯損傷或暴露。2級(jí) 中度：有皮下組織的損傷和或暴露，但未傷及深筋膜以下；無(wú)肌肉，骨骼，臟器及重要神經(jīng)、血管的損傷或暴露。3級(jí) 重度：傷及深筋膜以下有肌肉，骨骼，臟器，重要神經(jīng)、血管的損傷或暴露，或傷及體表重要器官如眼球等；損傷雖然局限于皮下組織層但有需要縫合的較大皮下組織開(kāi)裂或皮膚撕脫。

1.2 一般資料

病例選取：自筆者2003年1月至2008年3月首診并處理傷口后又有效隨診的兩千余例患者中按抗生素使用的種類和給藥方式隨機(jī)抽取2級(jí)傷口病例每組110例，共6組，3級(jí)傷口病例每組70例，共2組，總共800例。取樣標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為家犬咬傷，主要傷口均位于四肢，均在12h內(nèi)首診，首次處理傷口時(shí)，傷口無(wú)感染跡象；無(wú)70歲以上高齡患者，無(wú)14歲以下兒童；無(wú)免疫功能低下患者，無(wú)重要臟器功能不全患者，無(wú)嚴(yán)重慢性病患者，無(wú)糖尿病患者；相比較的組之間在年齡、性別上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

抗生素種類：第3代頭孢菌素：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，頭孢他啶，頭孢唑肟；靜脈用第2代頭孢菌素：頭孢呋辛鈉，頭孢西丁鈉；口服用第2代頭孢菌素：頭孢克洛，頭孢呋辛酯；氨基糖苷類：硫酸依替米星；靜脈用喹諾酮類：加替沙星，左氧氟沙星。

表1 2級(jí)傷口病例不同抗生素使用方案對(duì)比

1.3 方法

按抗生素使用方案不同把2級(jí)傷口病例分為：①靜脈用第三代頭孢菌素組；②靜脈用第二代頭孢菌素組；③靜脈用第二代頭孢菌素+靜脈用氨基糖苷類組；④口服用第二代頭孢菌素組；⑤靜脈用喹諾酮類組；⑥靜脈用氨基糖苷類組；對(duì)六個(gè)組的傷口感染率和化膿率進(jìn)行對(duì)比分析；把3級(jí)傷口病例分為靜脈用第三代頭孢菌素組和靜脈用第三代頭孢菌素+靜脈用氨基糖苷類組，對(duì)傷口感染率和化膿率進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1和表2。

表2 3級(jí)傷口聯(lián)合使用廣譜抗生素與使用一種廣譜抗生素對(duì)比

中度動(dòng)物抓咬傷中，聯(lián)合使用廣譜抗生素與使用一種廣譜抗生素在傷口感染率和傷口化膿率上無(wú)顯著差異（以上五組使用不同種類抗生素輸液治療的病例比較感染率P＞0.05，化膿率P＞0.05），只使用二代頭孢作為廣譜抗生素，靜脈給藥途徑相比口服給藥途徑能顯著降低傷口感染率和傷口化膿率（P＜0.05），但應(yīng)指出口服用藥患者復(fù)診不理想，多是在接種第2或第3針狂犬病疫苗時(shí)（第3天、第7天）由醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傷口感染，此時(shí)往往感染已經(jīng)比較重或傷口已經(jīng)化膿，這可能是這群患者傷口化膿率高的原因。

重度動(dòng)物抓咬傷中聯(lián)合使用廣譜抗生素相比使用其中一種廣譜抗生素能顯著降低傷口感染率（P＜0.05），但在傷口化膿率上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 動(dòng)物抓咬傷有的可以傳染狂犬病等人畜共患傳染病[1,2]，且多有特殊致病菌如破傷風(fēng)桿菌、氣性壞疽桿菌、梭狀桿菌、口腔類桿菌、消化球菌等厭氧菌感染[3]，各種細(xì)菌引起的混合細(xì)菌感染是動(dòng)物抓咬傷的所有并發(fā)癥中發(fā)病率最高、最常見(jiàn)的并發(fā)癥。在動(dòng)物抓咬傷的感染防治中，使用抗生素只是治療的手段之一，而有效的清創(chuàng)消毒傷口，傷口開(kāi)放性治療，防止傷口早期結(jié)痂等對(duì)傷口的處理對(duì)于治療和預(yù)防傷口感染是更為重要的。

我院對(duì)動(dòng)物抓咬傷患者使用抗生素的大體原則是1級(jí)傷口的患者一般不用或只給一種口服廣譜抗生素不加用其他抗生素，2級(jí)傷口的患者一般視患者情況及傷口多少給予一種廣譜抗生素口服或輸液；如輸液治療，一般3～7d后改為口服用藥。3級(jí)傷口的患者一般給予一種或兩種廣譜抗生素輸液7～14d（Ⅰ期縫合傷口的病例一般到傷口拆線后）。據(jù)我院近十年的病例，不完全統(tǒng)計(jì)總的傷口感染率約5%左右，傷口化膿率低于0.5%。結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)和本文的結(jié)果，在動(dòng)物抓咬傷的治療中如何更好的使用抗生素來(lái)進(jìn)一步的降低感染的發(fā)生和減輕感染程度，而又盡量避免過(guò)度使用抗生素，我們建議如下：①在首診處理傷口時(shí)往往細(xì)菌尚未大量增殖，很少有傷口已經(jīng)感染的病例，所以不建議取傷口的血液或其它做細(xì)菌培養(yǎng)。即使培養(yǎng)出細(xì)菌，也很可能不是主要的致病菌株，因?yàn)閯?dòng)物抓咬傷都不是一兩種細(xì)菌而是多種雜菌。而對(duì)已經(jīng)明顯感染并有分泌物或膿液的傷口要行細(xì)菌培養(yǎng)（建議用血和肉湯培養(yǎng)基且必須做厭氧菌的特殊培養(yǎng)）和分泌物涂片染色，對(duì)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)菌確定診斷是很有意義的[4,5]。可是大部分動(dòng)物相關(guān)性創(chuàng)傷的感染都是混合菌感染，并且隨治療時(shí)間的推移菌種和藥敏可能發(fā)生變化，所以3～5d后培養(yǎng)出一兩種非特異性細(xì)菌的藥敏結(jié)果只能否定一些藥物的使用，而不能完全依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果選擇抗生素。特別是不建議只選擇了一種抗菌譜很窄的抗生素，除非在治療后期細(xì)菌單一固定，2次以上的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相同。②動(dòng)物抓咬傷的抗生素使用屬于治療性使用抗生素，而不是預(yù)防性使用抗生素。在沒(méi)有感染癥狀表現(xiàn)時(shí)抗生素的劑量可參照輕度軟組織感染的用量，不建議使用小劑量的預(yù)防用量，更不建議使用用于嚴(yán)重感染的大劑量。③3級(jí)傷口即使沒(méi)有任何感染表現(xiàn)也不建議在3d內(nèi)停用抗生素，因?yàn)閭谥泻芸赡苡醒挎叩刃菝咂诘募?xì)菌。據(jù)我們觀察一般非野生腐食性或肉食性動(dòng)物抓咬傷，傷口不處理感染多在幾小時(shí)后發(fā)生，只進(jìn)行一次有效沖洗多在1d左右發(fā)生感染，即使對(duì)傷口進(jìn)行有效的消毒清創(chuàng)并按時(shí)反復(fù)用碘酒或酒精擦洗傷口，仍有一部分患者在5d內(nèi)出現(xiàn)不同程度的感染，而1周后發(fā)生感染的極少，所以我們建議2級(jí)傷口如果無(wú)任何感染表現(xiàn)，廣譜抗生素輸液3～5d后改口服。3級(jí)傷口視傷口情況延長(zhǎng)輸液天數(shù)一般7～14d，并建議聯(lián)合用藥?？p合傷口不利于傷口引流，更不可能反復(fù)消毒傷口創(chuàng)面，加之傷口深、創(chuàng)面大殘存休眠期細(xì)菌的可能性也大，所以建議Ⅰ期縫合傷口的患者抗生素至少使用到傷口愈合拆線后無(wú)任何感染跡象時(shí)。④動(dòng)物抓咬傷的致病菌中有許多是厭氧菌，所以傷口深大的，特別是Ⅰ期縫合傷口的和開(kāi)放不充分的穿刺樣傷口的患者在使用廣譜抗生素的同時(shí)一定要加用甲硝唑或奧硝唑一類的抗厭氧菌藥物。⑤只有1級(jí)傷口的患者可以不用抗生素，因?yàn)橥ㄟ^(guò)傷口消毒和按時(shí)反復(fù)用碘酒或酒精擦洗傷口就可以有效的防止感染，而且出現(xiàn)感染跡象后再使用抗生素也不晚。退一步講，即使1級(jí)傷口化膿了通過(guò)有效的清創(chuàng)等傷口處理和抗生素治療傷口也會(huì)很快愈合，對(duì)患者愈后無(wú)嚴(yán)重影響。但對(duì)于傷口廣泛多發(fā)的，傷口累積總面積較大者或是患者的一般情況較差如有免疫功能低下、糖尿病等也建議使用抗生素。⑥雖然對(duì)比得知2級(jí)傷口的患者只給予口服抗生素的效果可能不如先輸液后改口服，但對(duì)于傷口較小，身體條件良好，致傷動(dòng)物危險(xiǎn)性小的患者也可以只給口服抗生素或減少輸液天數(shù)。⑦對(duì)于3級(jí)傷口和高危險(xiǎn)動(dòng)物致傷的患者如果聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗生素，我們建議使用有協(xié)同作用和或抗菌譜互補(bǔ)的殺菌抗生素。禁忌將繁殖期殺菌藥和快速制菌藥合用，我們也不建議在動(dòng)物抓咬傷的抗感染治療中首選制菌藥[6]。⑧抗生素的使用不能只看傷口級(jí)別也要看傷口數(shù)量和大小即傷口的累積總面積，以及患者的一般情況。特別要強(qiáng)調(diào)的是致傷動(dòng)物的情況才是決定抗生素使用方式的關(guān)鍵，如腐食性動(dòng)物抓咬傷不管再小、再輕都建議使用殺菌作用強(qiáng)的廣譜抗生素輸液。⑨因?yàn)椴煌N動(dòng)物以及同一種動(dòng)物在不同環(huán)境中所攜帶的致病菌種類和數(shù)量相差很大，所以對(duì)某一地區(qū)或某一病例適合的抗感染方案在另一地區(qū)或另一病例可能就不一定適合。因此動(dòng)物抓咬傷的抗生素使用可能很難有一個(gè)大區(qū)域性的、嚴(yán)格細(xì)致的標(biāo)準(zhǔn)，這需要醫(yī)師根據(jù)各自地區(qū)的情況和患者的具體情況決定，不斷的自行總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

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